Sirs синдром

Sirs синдром

^

Синдром системного ответа на воспаление = Systemic Inflammatory Response Syndrome ( SIRS ) = синдром системного ответа на воспаление (ССВО).

В 1991 г. на согласительной конференции Американского общества торакальных хирургов и врачей экстренных состояний, посвященной вопросам определения сепсиса, было введено новое понятие – синдром системного ответа на воспаление – Systemic Inflammatory Response Syndrome ( SIRS ) или ССВО. Термины ССВО ( синдром системного ответа на воспаление ) и СВО ( системный воспалительный ответ ) употребляются в литературе стран СНГ и аналогичны термину SIRS. ССВО, СВО и SIRS – это одно и тоже понятие, которое является клинико-лабораторными проявлениями генерализованной формы воспалительной реакции. На согласительной конференции ( 1991 г.) был выработан ряд положений SIRS :

— тахикардия > 90 ударов в 1 мин.;

— тахипноэ > 20 в 1 мин. или Pa CO2 – 32 мм рт. ст. на фоне ИВЛ;

— температура > 38,0 град. С или

— количество лейкоцитов в периферической крови > 12 × 109 / л или9 / л либо число незрелых форм > 10%;

— диагноз SIRS констатируется только в тех случаях когда выявлен очаг инфекции и два или более двух вышеуказанных критериев ( признаков);

— определено отличие SIRS от сепсиса – при начальных стадиях воспалительного процесса при SIRS инфекционный компонент может отсутствовать, а при сепсисе обязана присутствовать генерализованная внутрисосудистая инфекция, для которой характерна бактериемия.

В начальных стадиях генерализованной формы воспаления – SIRS образовывается при чрезмерной активации полипептидных и других медиаторов, а также их клеток, которые образовывают цитокиновую сеть.

В дальнейшем, генерализованное воспаление прогрессирует, происходит утрата защитной функции локального воспалительного очага и одновременно вступают в действие механизмы системной альтерации.

Цитокиновая сеть – это комплекс функционально связанных клеток, состоящий из полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов/ макрофагов и лимфоцитов, которые выделяют цитокины и другие медиаторы воспаления ( тканевые медиаторы воспаления, лимфокины иммунной системонокины и др. биологически активные вещества ), а также – из клеток ( в эту группу входят эндотелиоциты ) любой функциональной специализации, которые отвечают на действия активационных агентов.

В связи с появлением научных работ в 1991-2001 г.г. , посвященных проблеме SIRS , рекомендации согласительной конференции в Чикаго (1991г.) были признаны слишком широкими и недостаточно специфичными. На последней конференции в 2001 г. ( Вашингтон ), посвященной выработке нового подхода к определению сепсиса, было признано отсутствие полной идентичности между SIRS и сепсисом. А также, для практической медицины было предложено использовать дополнительные ( по отношению к SIRS ) расширенные критерии диагностики сепсиса; последние состоят из ключевых и воспалительных изменений, изменений в гемодинамике, проявлений органной дисфункции и индикаторов тканевой гипоперфузии. До появления расширенных критериев диагностики сепсиса ( до 2001 г.), диагноз « сепсис» был правомочен при наличии очага инфекции и двух критериев. Решением конференции от 2001 г. ( Вашингтон ) и в настоящее время, диагноз « сепсис» выставляется при наличии очага инфекции и при наличии признаков органной дисфункции имеющих место хотя бы в одной органной системы в комплексе с выявленным снижением тканевой перфузии.

Таблица 1

^

Инфекция в сочетании со следующими изменениями
^

Лихорадка ( сублингвальная температура > 380 С )

Гипотермия ( сублингвальная температура 0 С )

Частота сердечных сокращений > 90 уд\ мин. ( > 2 стандартных отклнений от возрастной нормы )

Тахипноэ

Нарушение сознания

Отеки или необходимость достижения положительного водного баланса ( >20 мл \кг за 24 часа)

Гипергликемия ( > 7,7 ммоль\л) при отсутствии сахарного диабета

^ :

Лейкоцитоз > 12 х 109 \ л

Лейкопения 9 \ л

Сдвиг клеточной формулы в сторону незрелых форм ( > 10 % ) при нормальном содержании лейкоцитов

С-реактивный белок > 2 стандартных отклонений от нормы

Прокальцитонин > 2 стандартных отведений от нормы

^ :

Артериальная гипотензия : АДсистср.

Снижение АДсист. Более чем на 40 мм рт. ст. ( у взрослых )

Снижение АД сист. на 2 и более стандартных отклонения от возрастной нормы

Сатурация SVO2 > 70%

Сердечный индекс > 3,5 л\ мин.\ м2

^ :

Артериальная гипоксемия — Ра О2\ FiO2

Острая олигурия

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль\л ( 0,5 мг %)

Нарушение коагуляции : АПТВ > 60 с. или МНО > 1,5

Тромбоцитопения 9 \л

Гипербилирубинемия > 70 ммоль \л

Кишечная непроходимость ( отсутствие кишечных шумов )

^ :

Гиперлактатемия > 1 ммоль \ л

Синдром замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

Примечания: АДсист. – систолическое артериальное давление, АД ср.- среднее артериальное давление. У детей и новорожденных артериальная гипотония является поздним проявлением шока; АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение.

Развитие SIRS зависит не только от активации цитокиновой сети; но и от неадекватного функционирования сторожевой системы каскадного протеолиза плазмы крови, и как ответная реакция организма, может развиться при любых патологиях и заболеваниях, является универсальным и неспецифическим. В настоящее время, определены его современные положения.

^

— Механизмы развития SIRS ( Козлов В.К.) запускаются при воздействии инициирующего фактора ( травма, ишемия, инфекция), в дальнейшем его выраженность постоянно нарастает путем стадийной активации клеток, включая моноциты/макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты тромбоциты, эндотелиоциты; эти клетки продуцируют как цитокины, так и другие активационные медиаторы и в совокупности формируют сеть взаимосвязанных функциональных звеньев – цитокиновую сеть; при ее чрезмерной активации происходит генерализация воспаления с утратой защитной функции локального воспалительного очага и одновременно нарастают эффекты системной альтерации; синдром формируется как системная реакция организма на экстраординарные воздействия; такими воздействиями может быть инфекция или травма любой этиологии.

— SIRS – обязательный компонент сепсиса, который клинически доказывает проникновение в кровь токсинов возбудителей, цитокинов и других системных медиаторов воспаления; развитие этого синдрома констатирует факт утраты инфекционным очагом своей относительной автономии.

— На начальных стадиях развития SIRS инфекционный компонент может отсутствовать.

— Генез SIRS может иметь неинфекционное происхождение.

— Развитие SIRS зависит не только от активации цитокиновой сети, но и от неадекватного функционирования сторожевой системы каскадного протеолиза плазмы крови.

— SIRS, как ответная реакция организма может развиться при любых различных патологиях и заболеваниях.

— Синдром является универсальным и неспецифическим.

— Наличие симптомов SIRS указывает на высокую предрасположенность организма к возникновению сепсиса.

— Появление симптомов SIRS, наличие тяжелой травмы ( в том числе ожоговой), тяжелых форм инфекционных осложнений является прямым показанием к проведению цитокиновой терапии как профилактики возникновения сепсиса.

— Диагноз «сепсис» может быть выставлен при появлении органной дисфункции хотя бы в одной органной системе в комплексе ( в сочетании) со снижением тканевой перфузии.

Диагноз «септический шок» ( переходит в ДВС–синдром – наиболее частая причина летальных исходов) может быть выставлен при наличии четырех ключевых признаков септического шока, а именно:

— клинических доказательств наличия инфекции;

— признаков синдрома системного ответа на воспаление-(> или = 2 SIRS критериям );

— артериальной гипотензии, которая не компенсируется с помощью инфузии, или имеется необходимость постоянного использования вазопрессоров для поддержания АД на уровне выше критического;

— клинико-лабораторных признаков (индикаторов) органной гипоперфузии (гиперлактатемии ммоль\л, синдрома замедленного заполнения капилляров, мраморности конечностей).

— Сепсис и SIRS не синонимы

— Симптомы SIRS имеют место :

— при всех без исключения инфекционных заболеваниях, протекающих циклично (доброкачественно);

— у ряда неинфекционных заболеваний : острый деструктивный панкреатит, тяжелая травма любой этиологии; тяжелых аллергических нарушениях; заболеваниях, которые обусловлены ишемией органа (например, при ИБС, инфаркте миокарда и т.д.);

— при всех инфекционных заболеваниях, вызванных специфическими возбудителями, которые характеризуются генерализованными формами инфекционного процесса : сыпной и брюшной тифы, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз,генерализованные виремии;

— при воспалительных заболеваниях трахеи, бронхов, легких и плевры.

^ синдрома системного ответа на воспаление (SIRS) — общие положения (иммунопатогенез SIRS).

Среди хирургических заболеваний значительное место занимают острые воспалительные болезни органов брюшной и грудной полостей, мягких тканей тела. Достижения молекулярной биологии дали основание для пересмотра прежних представлений о сути воспаления и регуляции иммунного ответа на него. Универсальным механизмом, определяющим физиологические и патологические процессы в организме, являются межклеточные взаимоотношения. Основную роль в регуляции межклеточных взаимоотношений играет группа белковых молекул, получивших название цитокиновой системы.

Ответная реакция организма на воспаление, независимо от локализации воспалительного процесса, развивается в соответствии с общими закономерностями, которые свойственны каждому острому воспалению. Воспалительный процесс и ответная реакция на него развиваются при участии многочисленных медиаторов воспаления, в том числе цитокиновой системы, по одним и тем же закономерностям, как и при внедрении инфекции, так и при воздействии травмы, очагов некроза тканей, ожогов и других факторов, Клинические проявления острых воспалительных заболеваний наряду с общими для воспаления симптомами имеют специфические симптомы, позволяющие дифференцировать одно заболевание от другого. Например, при остром аппендиците и остром холецистите общими свойственными воспалению симптомами являются боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение частоты пульса; а при физикальном обследовании выявляются специфические для каждого заболевания симптомы, которые и позволяют дифференцировать одно заболевание от другого.

Реакция организма на воспаление, при которой не нарушаются функции жизненно важных систем организма, называется местной.

При флегмоне или гангрене пораженного органа воспалительные симптомы становятся более выраженными и начинают проявляться признаки нарушения функции жизненно важных систем организма в виде значительной тахикардии, тахипноэ, гипертермии ( или гипотермии), высокого лейкоцитоза ( или лейкопении в сочетании с гипотермией). Такую реакцию организма можно характеризовать как тяжелое воспаление, которое принимает системный характер и протекает как тяжелое общее заболевание воспалительной природы, вовлекающее в воспалительный процесс ( последний является ответной реакцией организма) практически все системы организма.

Такое воспаление называется общим системным воспалением или синдромом системной реакции на воспаление — SIRS. Такой тип реакции по предложению Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества медицины критических состояний, состоявшейся в 1991 г. в Чикаго , назвали синдромом системной реакции организма на воспаление (SIRS).

Воспаление представляет собой приспособительную реакцию организма, направленную на уничтожение агента, вызвавшего воспалительный процесс, и восстановление поврежденной ткани. Воспалительный процесс, развиваясь при обязательном участии медиаторов воспаления, может сопровождаться преимущественно местной реакцией с типичными и местными проявлениями болезни и умеренной, малозаметной общей реакцией органов и систем организма. Местная реакция защищает организм, освобождая его от патогенных факторов, ограничивает « чужеродное» от « своего», чем способствует выздоровлению.

К медиаторам воспаления, без которых невозможно развитие воспалительного процесса, относятся следующие активные химические соединения: 1) цитокины (провоспалительные и противоспалительные); 2) интерфероны; 3) эйкозаноиды; 4) активные кислородные радикалы; 5) комплемент плазмы крови; 6) биологически активные вещества и стрессорные гормоны ( гистамин, серотонин, катехоламин, кортизол, вазопрессин, простагландины, гормон роста);

7) фактор активации тромбоцитов; 8) монооксид азота ( NO) и др..

Воспаление и иммунитет функционируют в тесном взаимодействии, их функция заключается в очищении внутренней среды организма как от чужеродных элементов, так и от поврежденных, измененных собственных ( или своих) тканей с последующим отторжением их и ликвидацией последствий повреждения. Нормально функционирующие контрольные механизмы иммунной системы препятствуют бесконтрольному выделению цитокинов и других медиаторов воспаления, и обеспечивают адекватную местную реакцию на воспалительный процесс. На воспаление организм может отвечать как местной реакцией, так и общей, которая называется синдромом системной реакции на воспаление или SIRS.

^ . Местное воспаление – локальный процесс, вызванный повреждением или деструкцией тканей и направленный на предотвращение прогрессирования повреждения тканей, обезвоживания организма и дальнейшего разрушения естественных барьеров путем отграничения как повреждающего агента, так и зоны повреждения тканей организма. Этот поцесс характеризуется каскадной активацией систем комплемента, свертывающей и противосвертывающей, калликреин-кининовой систем, а также клеточных элементов (эндотелиоцитов, лейкоцитов моноцитов, макрофагов, тучных клеток и др.).

В качестве критериев системной воспалительной реакции, характеризующей ответ организма на местную деструкцию тканей, используют: СОЭ, С-реактивный белок, системную температуру, лекоцитарный индекс интоксикации и другие показатели, имеющие различную чувствительность и специфичность.

Величина и распространенность очага повреждения, особенности повреждающего агента, состояние макроорганизма – основные факторы, определяющие степень выраженности и характер местных и системных проявлений воспалительной реакции. Однако, существует ряд общих закономерностей, присущих всем формам повреждений и повреждающих агентов.

При повреждении тканевых структур активируется пять различных звеньев, участвующих в индукции и развитии воспалительного ответа. Взаимодействуя между собой, они приводят к формированию морфологических признаков воспаления.

Активация свертывающей системы – ведущий индуктор воспаления. Биологический смысл активации свертывающей системы заключается в достижении локального гемостаза. В то же время активированный в ходе биологического эффекта свертывающей системы фактор Хагемана становится центральным звеном последующего развития SIRS.

Тромбоцитарное звено гемостаза выполняет биологическую функцию – останавливает кровотечение ( аналогично компонентам свертывающей системы). В ходе активации тромбоцитов выделяются следующие продукты : тромбоксан А2 и простагландины, которые благодаря своим вазоактивным свойствам играют важную роль в развитии воспалительного ответа.

Тучные клетки после активации фактором XII и продуктами активации тромбоцитов, стимулируют высвобождение гистамина и других вазоактивных элементов, которые воздействуют на гладкую мускулатуру, расслабляя последнюю, обеспечивают вазодилатацию микрососудистого русла. Вазодилатация микрососудистого русла приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки, возрастанию общего кровотока через зону вазодилатации при одновременном снижении скорости кровотока.

Фактор XII активирует калликреин-кининовую систему, обеспечивая конверсию прекалликреина в калликреин – катализатор для синтеза брадикинина, действие которого также сопровождается вазодилатацией и возрастанием проницаемости сосудистой стенки.

Активация системы комплемента протекает как по классическому, так и по альтернативному пути. Это приводит к созданию условий для лизиса клеточных структур микроорганизмов. Кроме этого, активированные компоненты СК обладают важными вазоактивными и хемоаттрактантными свойствами. Проникновение инфекции и воздействие других повреждающих факторов вызывает активацию СК, который в свою очередь способствует синтезу С-реактивных белков (С-3, С-5), стимулирует продукцию фактора активации тромбоцитов и образование опсонинов, участвующих в процессе фагоцитоза и хемотаксиса.

При вовлечении в воспалительный процесс активаторов достигается суммарный эффект: эвеличивается микрососудистая проницаемость и объем кровотока в микрососудистом русле, снижается скорость кровотока и формируется отек мягких тканей.

Продукты метаболизма индукторов воспалительного каскада и ферменты, высвобождающиеся при их действии, образуют широкую гамму хемоаттрактантных цитокинов –хемокинов. Основная особенность этих низкомолекулярных белков- выраженная специфичность действия для каждой популяции, а иногда и субпопуляции лейкоцитов. Благодаря этому происходит селективное накопление в очаге повреждения лейкоцитов : нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов.
^ . Биологический смысл действия активаторов воспаления на данном этапе (фаза индукции) заключается в подготовке перехода ко второй фазе воспаления ( селективное накопление в очаге повреждения лейкоцитов ) – фазе активного фагоцитоза. Важнейшую роль в этом процессе играют клетки эндотелия.

Выстилающий сосуды эндотелий ( при массе тела 70 кг его площадь составляет 700 м2, а масса – 1,5 кг) регулирует процесс обмена субстанций, растворенных в плазме крови, а также клеточных структур между просветом сосудистого русла и межклеточным пространством. Высокореактивный радикал молекулы NO постоянно синтезируется в небольших количествах из L- аргинина ферментом NO-синтетазой в эндотелии. Действие NO заключается в следующих биологических эффектах : 1 – в расслаблении гладкой мускулатуры сосудистой стенки и 2- в ингибировании адгезии тромбоцитов и лейкоцитов внутри просвета сосудистого русла. Эти эффекты позволяет сохранять просвет в дилатированном ( расширенном) состоянии и предотвращает стаз форменных элементов. В связи с коротким периодом полураспада NO, последний оказывает эффект только на ближайшие к нему клетки и на клетки, которые его синтезировали.

Повреждение эндотелиального барьера приводит к активации клеток эндотелия, моноцитов и клеток сосудистой гладкомышечной мускулатуры, которые выделяют растворимую форму NO- синтетазы. Последняя обеспечивает синтез большого количества NO, образование которого ограничено только наличием и количеством L-аргинина и кислорода. Этими биологическими эффектами достигается максимальная дилатация интактных сосудов, приводящая к быстрому перемещению лейкоцитов и тромбоцитов в зону повреждения. Продуцированный NO способствует гибели микроорганизмов.

Эндотелий может быть поврежден эндотелиальной активацией. Однако, повреждение может быть вызвано достаточно ограниченным набором активаторов, к которым относятся: эндотоксин липополисахарид, цитокины ( ФНО-α, ИЛ-1) и кислородные радикалы, а также фиксированные включающие лейкоциты и NO. Вышеперичисленные активаторы, усиливая клеточную проницаемость, приводят к разрушению и окончательному лизису эндотелиоцитов.

^ начинается с того момента, когда концентрация хемокинов достигает критического уровня, необходимого для создания соответствующей концентрации лейкоцитов. Основная задача воспалительной фагоцитарной реакции заключается в удалении микроорганизмов и ограничении воспаления. В этом периоде может проявиться транзиторная бактериемия. Проникшие в кровь микроорганизмы уничтожаются нейтрофильными лейкоцитами, макрофагами, свободно циркулирующими в крови, и купферовскими клетками, выполняющими роль макрофагов. Наиболее важная роль в удалении микроорганизмов и других чужеродных веществ, а также и продукцими цитокинов и различных медиаторов воспаления принадлежит активированным макрофагам, как свободно циркулирующих в крови, так и резидентным, фиксированным в печени, селезенке, легких и других органов. К резидентным макрофагам относятся также купферовские клетки, которые составляют 70% всех макрофагов организма. Им принадлежит главная роль в удалении микроорганизмов в случае появления транзиторной или персистирующей бактериемии; продуктов распада белков и ксеногенных веществ. Одновременно с активацией комплемента происходит активация нейтрофилов и макрофагов. Компоненты СК С3а и С5а играют роль выраженных аттрактантов и стимуляторов для полиморфноядерных лейкоцитов. В качестве других активаторов хемотаксиса наиболее часто выступают ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-8, лейкотриены и тромбоцитактивирующий фактор. В результате высвобождения в ходе этой активации гранулоцитмакрофагального колониестимулирующего фактора и макрофагального колониестимулирующего фактора, действующих как гормоны, усиливается миелопоэз и активируются циркулирующие лейкоциты. В этих условиях циркулирующие полиморфноядерные лейкоциты могут повреждать дистантные участки тканей, не вовлеченных в воспалительный процесс.

Градиент хемоаттрактантов, направленный от центра пораженного участка к периферии, определяет и направление миграции лейкоцитов. Разделение связей между эндотелиальными клетками в результате микрососудистой вазодилатации способствует экспозиции рецепторов, которые распознают нейтрофилы, и они начинают двигаться к месту повреждения. Отек мягких тканей не только создает жидкостные каналы, необходимые для продвижения лейкоцитов к месту повреждения, но и обеспечивает постоянную опсонизацию, облегчая идентификацию клеток-мишеней для фагоцитоза. Процесс фагоцитоза начинается с достижения полиморфноядерными лейкоцитами участка повреждения.

Еще один важнейший участник второй фазы воспаления – моноциты. В период формирования воспалительной реакции, который может продолжаться несколько дней, моноциты достигают места повреждения ( первые активированные моноциты появляются в очаге поражения в течении 24 часов от начала воспалительной реакции), где они дифференцируются на две различных субпопуляции: одна предназначена для уничтожения микроорганизмов, а другая – для фагоцитоза некротизированных тканей. Активированные макрофаги осуществляют транскрипцию антигенов ( бактерий, эндотоксинов и др.) С помощью этого механизма макрофаги предоставляют антигены лимфоцитам, способствуют их активации и пролиферации. Активированные Т-лимфоциты приобретают значительно большие цитотоксические и цитолитические свойства, резко увеличивают продукцию цитокинов. В-лимфоциты начинают продуцировать специфические антитела. В связи с активацией лимфоцитов резко увеличивается продукция цитокинов и других медиаторов воспаления, возникает гиперцитокинемия. Включение активированных макрофагов в развивающееся воспаление является гранью между локальной и системной реакцией на воспаление. Взаимодействие макрофагов с Т-лимфоцитами и клетками « натуральных киллеров» при посредничестве цитокинов обеспечивает необходимые условия для уничтожения бактерий и обезвреживания эндотоксинов, локализации воспаления, предотвращения генерализации инфекции..

Важную роль в защите организма от инфекции играют натуральные ( естественные) клетки-киллеры ( Natural Killer – NK-клетки). Они продуцируются в костном мозгу и представляют собой субпопуляцию больших гранулярных лимфоцитов, способных в отличие от Т-киллеров лизировать бактерии и клетки-мишени без предварительной их сенсибилизации. Эти клетки, так же как и макрофаги, удаляют из крови чуждые организму частицы и микроорганизмы, обеспечивают адекватную продукцию медиаторов воспаления и местную защиту от инфекции, сохраняют баланс между провоспалительными и антивоспалительными ( противоспалительными) медиаторами воспаления. Таким образом большие гранулярные лимфоциты ( NK- клетки) препятствуют нарушению микроциркуляции и повреждению паренхиматозных органов.

Большое значение для регуляции острого воспаления через посредство ФНО имеют молекулы белка, известные под названием « ядерный фактор Каппа В » ( Nuclear factor-Kappa B ), играющие важную роль в развитии синдрома системной реакции на воспаление и синдрома полиорганной дисфункции. В терапевтических целях можно ограничить активацию данного фактора, что приведет к снижению продукции медиаторов воспаления и может оказать благоприятный эффект, уменьшив повреждение тканей медиаторами воспаления, снизив при этом опасность развития дисфункции органов.

В развитии SIRS клетки эндотелия играют значительную роль. Клетки эндотелия являются связующим звеном между клетками паренхиматозных органов и циркулирующими в кровеносном русле тромбоцитами, макрофагами, нейтрофилами, цитокинами и их растворимыми рецепторами, поэтому эндотелий микроциркуляторного русла очень быстро ( тонко) реагирует как на изменения концентрации медиаторов воспаления в крови, так и на содержание их вне сосудистого русла, В ответ на повреждение, клетки эндотелия продуцируют монооксид азота, эндотелии, фактор активации тромбоцитов, цитокины и другие медиаторы. Эндотелиальные клетки находятся в центре всех реакций, развивающихся при воспалении. Именно эти клетки после стимуляции их цитокинами приобретают способность «направлять» лейкоциты к месту повреждения. Активированные лейкоциты, находящиеся в сосудистом русле совершают вращательные движения по поверхности эндотелия микроциркуляторного русла, в результате чего возникает краевое стояние лейкоцитов. На поверхности лейкоцитов, тромбоцитов и клеток эндотелия образуются адгезивные молекулы. Клетки крови начинают прилипать к стенкам венул, движение их останавливается. В капиллярах образуются микротромбы, состоящие из тромбоцитов, нейтрофилов и фибрина. В результате этого, сначала в зоне очага воспаления нарушается кровообращение в микроциркуляторном русле, резко повышается проницаемость капилляров, возникают типичные признаки местного воспаления. При тяжелой агрессии происходит гиперактивация клеток, продуцирующих цитокины и другие медиаторы воспаления. Количество цитокинов и NO увеличивается не только в очаге воспаления, но и за его пределами в циркулирующей крови. В связи с избытком цитокинов и других медиаторов в крови, в той или иной мере повреждается микроциркуляторная система органов и тканей за пределами первичного очага воспаления. Нарушается функция жизненно важных систем и органов, что приводит к развитию SIRS. При этом , на фоне выраженных местных признаков воспаления возникают нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек и печени, и воспаление протекает как тяжелое общее заболевание с вовлечением в этот процесс всех функциональных систем организма.

^

Противоспалительные механизмы запускаются одновременно c началом акта воспаления. Они включают в себя обладающие прямым противовоспалительным эффектом цитокины: ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13. Также происходит экспрессия рецепторных антагонистов, например рецепторного антагониста ИЛ-1. Распространение растворимых рецепторов некоторых цитокинов может снижать их доступность за счет связывания рецепторов на клетках-мишенях. Глюкокортикоиды и катехоламины также обладают прямым противоспалительным эффектом.

Механизмы прекращения воспалительного ответа до сих пор не вполне изучены. Наиболее вероятно, что ключевую роль в прекращении воспалительной реакции играет снижение активности процессов, ее вызвавших. Известно, что полиморфноядерные лейкоциты не имеют механизма, который бы восстанавливал их после действия в очаге воспаления. Считают, что апоптоз – программированная гибель клетки- ведущий процесс прекращения активности полиморфноядерных лейкоцитов. Как только снижается цитотоксическая активность моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов, в зоне воспаления начинают превалировать процессы репаративной регенерации.

^ SIRS. Клинические проявления SIRS включают характерные для него признаки: 1) повышение температуры тела выше 38оС или снижение ее ниже 36оС при анергии; 2) тахикардию – увеличение числа сердечных сокращений свыше 90 в 1 мин.; 3) тахипноэ – увеличение частоты дыханий свыше 20 в 1 мин. или снижение РаСО2 менее 32 мм рт. ст. ; 4) лейкоцитоз свыше 12 × 109 в 1 мм3, или снижение количества лейкоцитов ниже 4 × 109 в 1 мм3, или палочкоядерный сдвиг более чем на 10%. Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков нарушений функций органов у данного пациента. При наличии двух из четырех вышеописанных признаков синдром оценивают как умеренной (легкой) степени тяжести, при трех признаках – как средней степени тяжести, при четырех – как тяжелый. При выявлении трех или четырех признаков SIRS , риск прогрессирования болезни и развития полиорганной недостаточности, требующих специальных мероприятий для коррекции, резко возрастает. Микроорганизмы, эндотоксины и локальные медиаторы асептического воспаления обычно поступают из первичного очага инфекции или очагов асептического воспаления. При отсутствии первичного очага инфекции микроорганизмы и эндотоксины могут поступать в кровоток из кишечника за счет транслокации, через стенку кишки в кровь или из первично-стерильных очагов некроза при остром панкреатите. Обычно это наблюдается при выраженной динамической или механической кишечной непроходимости, обусловленной острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Легкий синдром системного ответа на воспаление – это в первую очередь сигнал об избыточной продукции цитокинов чрезмерно активированными макрофагами и другими цитокинпродуцирующими клетками. Если своевременно не будут предприняты меры профилактики и лечения основного заболевания, SIRS будет непрерывно прогрессировать, а начинающаяся полиорганная дисфункция может перейти в полиорганную недостаточность, которая, как правило, является проявлением генерализованной инфекции – сепсиса.

Таким образом, SIRS — это начало непрерывно развивающегося патологического процесса, являющегося отражением избыточной, недостаточно контролируемой иммунной системой секреции цитокинов и других медиаторов воспаления, вследствие нарушения межклеточных взаимоотношений в ответ на тяжелые антигенные стимулы как бактериальной, так и небактериальной природы. SIRS, возникающий вследствие тяжелой инфекции, неотличим от реакции, возникающей в ответ на асептическое воспаление при массивной травме, остром панкреатите, травматических хирургических вмешательствах, трансплантации органов, обширных ожогах. Это обусловлено тем, что в развитии данного синдрома участвуют одни и те же патофизиологические механизмы и медиаторы воспаления. Определение и оценка степени тяжести SIRS доступны любому лечебному медицинскому учреждению. Этот термин принят международным сообществом врачей разных специальностей в большинстве стран мира.

Знание патогенеза SIRS позволит разработать антицитокиновую терапию, профилактику и лечение осложнений. Для этих целей применяют моноклональные антитела против цитокинов, антитела против наиболее активных провоспалительных цитокинов ( ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО). Имеются сообщения о хорошей эффективности плазмофильтрации через специальные колонки, позволяющие удалять избыток цитокинов из крови. Для угнетения цитокинпродуцирующей функции лейкоцитов и снижения концентрации цитокинов в крови применяют ( правда, не всегда успешно) большие дозы стероидных гормонов.

Важнейшая роль в лечении больных принадлежит своевременному и адекватному лечению основного заболевания, комплексной профилактике и лечению дисфункции жизненно важных органов. Частота SIRS у пациентов отделений интенсивной терапии в хирургических клиниках достигает 50%. При этом у больных с высокой температурой тела ( это один из признаков синдрома), находящихся в отделении интенсивной терапии, SIRS наблюдается у 95% больных.

Кооперативное исследование, охватывающее несколько медицинских центров в США , показало, что из общего числа больных с SIRS только у 26% развился сепсис и у 4% — септический шок. Летальность возрастала в зависимости от степени тяжести синдрома. При тяжелом синдроме SIRS она составляла 7%, при сепсисе -16%, при септическом шоке – 46%. SIRS может длиться всего несколько суток, но он может продолжаться ( существовать) и в течении более длительного времени, до уменьшения содержания цитокинов и NO в крови, до восстановления баланса между провоспалительными и антивоспалительными цитокинами, и до восстановления функции иммунной системы контролировать продукцию цитокинов. При уменьшении гиперцитокинемии симптомы могут постепенно идти на убыль, в этих случаях опасность развития осложнений резко уменьшается и в ближайшие сутки можно рассчитывать на выздоровление.

При тяжелой форме синдрома имеется прямая корреляция между содержанием цитокинов в крови и тяжестью состояния пациента. Про- и антивоспалительные медиаторы могут, в конце концов, взаимно усиливать свое патофизиологическое действие, создавая нарастающий иммунологический диссонанс. Именно при этих условиях медиаторы воспаления начинают оказывать повреждающее действие на клетки и ткани организма. Сложное комплексное взаимодействие цитокинов и цитокиннейтрализующих молекул, определяет клинические проявления и течение сепсиса.

Даже тяжелую форму SIRS нельзя рассматривать как сепсис, если у пациента нет первичного очага инфекции ( входных ворот), бактериемии, подтвержденной выделением бактерий из крови при многократных посевах.

Сепсис как клинический синдром трудно поддается определению. Согласительная комиссия американских врачей определяет сепсис как очень тяжелую форму SIRS у пациентов с наличием первичного очага инфекции, подтвержденной посевом крови, при наличии признаков угнетения функции ЦНС и полиорганной недостаточности.

Не следует забывать о возможности развития сепсиса при отсутствии первичного очага инфекции. В таких случаях микроорганизмы и эндотоксины могут появляться в крови вследствии транслокации кишечных бактерий и эндотоксинов в кровь. Тогда кишечник становится источником инфекции, который не был учтен при поиске причин бактериемии. Транслокация бактерий и эндотоксинов из кишечника в кровеносное русло становится возможной при нарушении барьерной функции слизистой оболочки кишечника в связи с ишемией его стенок при перитоните, острой кишечной непроходимости, шоке и других факторов. В этих условиях кишечник становится похожим на « недренированную гнойную полость».



Источник: userdocs.ru


Добавить комментарий