Первичный гипотиреоз

Первичный гипотиреоз

  • l-тироксин; дозы подбирают с тем, чтобы поддерживать нормальный уровень ТТГ

Для заместительной терапии доступны различные препараты тиреоидных гормонов, включая синтетические T4 (l-тироксин), T3 (лиотиронин), сочетание обоих синтетических гормонов и экстракты высушенной щитовидной железы животных. Рекомендуется использовать L-тироксин перорально 1 раз/день в поддерживающих дозах 75-150 мкг в зависимости от возраста, индекса массы тела и всасывания (дозы для детей, Гипотиреоз у детей грудного и младшего возраста : Режимы лечения). Начальная доза у молодых или среднего возраста пациентов (здоровых во всех других отношениях) может составлять 100 мкг или 1,7 мкг/кг перорально 1 раз/день.

Однако у пациентов с заболеванием сердца лечение начинают с меньших доз – обычно с 25 мкг 1 раз/день. Терапию корректируют каждых 6 недель, пока не будет достигнута поддерживающая доза. Для беременных женщин иногда необходимо увеличение поддерживающей дозы. При использовании средств, снижающих всасывание T4 или усиливающих его экскрецию с желчью, может потребоваться увеличение дозы. Применять следует наименьшую дозу, обеспечивающую поддержание нормального уровня ТТГ (этот критерий нельзя использовать при вторичном гипотиреозе). При вторичном гипотиреозе назначают L-тироксин в таких дозах, которые поддерживают содержание свободного T4 на высоконормальном уровне.

Лиотиронин (L-трийодтиронин) сам по себе для длительной заместительной терапии использовать не следует, поскольку он обладает малым периодом полураспада и его прием обусловливает подъемы уровня T3 в сыворотке. Введение стандартных количеств заместителя (от 25 до 37,5 мкг 2 р./день) приводит к быстрому возрастанию T3 в сыворотке крови до уровней от 300 до 1000 нг/дл (от 4,62 до 15,4 нмоль/л) в течение 4 ч благодаря практически полному всасыванию; эти уровни возвращаются к нормальным в течение 24 ч. Таким образом, пациенты, принимающие лиотиронин, по меньшей мере несколько часов в сут находятся в состоянии медикаментозного гипертиреоза, что может увеличивать риск сердечных приступов.

Сходные изменения уровня T3 в сыворотке происходят и при пероральном приеме смеси T3 и T4, хотя из-за меньшего количества T3 пиковая концентрация T3 в сыворотке ниже. При заместительной терапии синтетическими препаратами T4 уровень T3 в сыворотке изменяется иначе. Его увеличение происходит постепенно, и концентрация T3 удерживается на нормальном уровне при использовании адекватных доз T4. Препараты высушенной щитовидной железы животных содержат непостоянные количества T3 и T4 и не должны применяться, если только пациент уже не получает такие препараты и с их помощью поддерживает нормальный уровень ТТГ в сыворотке.

При вторичном гипотиреозе l-тироксин нельзя назначать, пока не будет доказана нормальная секреция кортизола (или не будет назначен кортизол), так как прием l-тироксина может спровоцировать адреналовый криз.

При микседематозной коме используют следующие лечебные мероприятия:

  • Внутривенное введение T4

  • Кортикостероиды

  • Все необходимые поддерживающие меры

  • При стабилизации состояния пациента – перевод на пероральный прием T4

Больные нуждаются в больших начальных дозах T4 (300-500 мкг, внутривенно) или T3 (25-50 мкг, внутривенно). Поддерживающие дозы T4 при внутривенно введении составляют 75-100 мкг, а T3 – 10-20 мкг 2 раза/день, пока не появится возможность перорального приема T4. Применяют также кортикостероиды, поскольку сразу невозможно исключить центральный гипотиреоз. Больного не следует согревать быстро, иначе могут развиться артериальная гипотония и аритмия. Обычно имеет место гипоксемия, и поэтому необходимо контролировать насыщение артериальной крови кислородом (PaО2). При нарушении дыхания требуется немедленная искусственная вентиляция легких. Необходимо быстро устранить провоцирующий фактор и тщательно контролировать жидкостный баланс, так как при гипотиреозе нарушена экскреция воды. Наконец, все лекарственные средства следует применять с осторожностью, поскольку при гипотиреозе они метаболизируются медленнее, чем в норме.



Источник: www.msdmanuals.com


Добавить комментарий