Перелом диафиза большеберцовой кости

Перелом диафиза большеберцовой кости

Переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости — диагностика, лечение

Перелом мыщелков большеберцовой кости без смещения:
— лечение пациентов со стабильным связочным аппаратом
длинная гипсовая повязка на 4-8 недель
обычно наблюдается ограничение движений в коленном суставе

Локальный компрессионный перелом большеберцовой кости:
— ограниченное вдавление на суставной поверхности
— болезненность при пальпации в участке, смежном с бугристостью большеберцовои кости
предполагают этот диагноз, пока не доказано обратное

— способы лечения

для иммобилизации накладывают заднюю шину, запрещают нагружать сустав и тщательно наблюдают
хирургическое вмешательство показано при вдавлении более 8 мм
вдавлении, расположенном на передней или средней
части плато большеберцовой кости сопутствующих повреждениях связочного аппарата

Расщепление мыщелка большеберцовой кости при сдавлении:
— наиболее часто повреждается латеральная часть плато большеберцовой кости
— как правило, сочетается с переломами головки или шейки малоберцовой кости
— способы лечения
иммобилизация гипсовой повязкой
вдавление суставной поверхности составляет менее 4 мм
отколотый фрагмент можно вернуть в анатомическое положение закрытыми манипуляциями
остеосинтез
вдавление суставной поверхности более 4 мм неудачная попытка закрытой репозиции

перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Полное вдавление большеберцовой кости:
— косой перелом, линия излома которого начинается около межмыщелкового возвышения и затем идет косо вниз до противоположного кортикального слоя

— лечение

вдавление менее 4 мм
закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой
вдавление более 4 мм
способы лечения включают скелетное вытяжение для устранения смещения мыщелка; затем производят остеосинтез и накладывают длинную гипсовую повязку

Раскалывающий перелом большеберцовой кости:
— большой внутрисуставной фрагмент отделяется от заднего сегмента средней части плато большеберцовой кости

— способы лечения

закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой показаны при
успешной репозиции фрагмента
стабильном коленном суставе в положении разгибания

— остеосинтез показан при

перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости

наличии нерепонируемых отломков
нестабильном связочном аппарате коленного сустава 

Перелом обоих мыщелков большеберцовой кости:
— способы лечения
— предпочтение отдают консервативному лечению
гипсовая шина специальной конструкции
скелетное вытяжение
некоторые специалисты предпочитают остеосинтез

Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости

Неполный отрыв межмыщелкового возвышения большеберцовой кости:
— может быть со смещением или без него
— способы лечения
закрытая репозиция с последующей иммобилизацией при помощи длинной гипсовой повязки, которую накладывают в положении полного разгибания на 4-6 недель
— при сопутствующих повреждениях связочного аппарата или неполной репозиции производят остеосинтез

Полный отрыв:
— лечение
при смещении отломка производят остеосинтез

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Растяжение связок голеностопного сустава — диагностика, лечение»

Оглавление темы «Травма нижних конечностей»:

  1. Дистальные переломы бедренной кости — диагностика, лечение
  2. Перелом надколенника — диагностика, лечение
  3. Вывих в коленном суставе — диагностика, лечение
  4. Вывих надколенника — диагностика, лечение
  5. Растяжение связок коленного сустава — диагностика, лечение
  6. Переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости — диагностика, лечение
  7. Переломы диафиза большеберцовой кости — диагностика, лечение
  8. Лечение перелома диафиза большеберцовой и малоберцовой кости — диагностика, лечение
  9. Растяжение связок голеностопного сустава — диагностика, лечение
  10. Переломы лодыжек — диагностика, лечение

Переломы лодыжек и маргинальные переломы метаэпифиза болыиеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы

Переломы одной или обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы (перелом Потта)

Механизм. Этот перелом относится к эверсионно-флексионным переломам. Он возникает при повороте стопы кнаружи — эверсия (рис. 82), при одновременно подошвенном сгибании ее —флексия (рис. 83). При таком механизме травмы вначале наступает перелом внутренней лодыжки. При дальнейшем вращении стопы кнаружи таранная кость надавливает на латеральную лодыжку, и происходит косой или винтообразный перелом ее. Линия перелома проходит снизу спереди, вверх и назад.

Присоединяющаяся при этом подошвенная флексия стопы и ретракция мощных икроножных мышц приводят к разрыву переднего отдела капсулы голеностопного сустава. Верхняя поверхность блока таранной кости надавливает на суставную поверхность большеберцовой кости, и при этом отламывается задний ее фрагмент. Отколовшийся фрагмент часто имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх. Размер его может быть различным: от небольшого участка кортикального слоя до 1/3 — 1/2 суставного конца большеберцовой кости. В зависимости от размера отломка заднего края большеберцовой кости наступает подвывих или вывих стопы кзади.

Клиника и симптоматология. При этих переломах определяется резкая деформация голеностопного сустава. Ось голени и стопы нарушена и образует угол, открытый кнаружи. Стопа смещена кзади, латеральной повернута кнаружи (эверсия). По сравнению со здоровой стопой поврежденная стопа как бы укорочена. Отек в области голеностопного сустава быстро нарастает. Спереди видна ступенеобразная деформация сустава за счет выступающего переднего края большеберцовой кости. Область ахиллова сухожилия несколько сглажена (рис. 84). Кожа в области дистального конца большеберцовой кости натянута, нередко она прорывается, и возникает открытый переломо-вывих.

При пальпации определяется резкая болезненность в области лодыжек.

перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Рис. 82. Перелом Потта и механизм его возникновения — элементы пронации и эверсии стопы; передне-задняя проекция (схема).

перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Рис. 83. Перелом Потта и механизм его возникновения (боковая проекция); элемент подошвенной флексии стопы (схема).

перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Рис. 84. Смещение стопы кнаружи и кзади при переломе Потта.

Сдавливание обеих костей голени в средней трети во фронтальной плоскости вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. Нагрузка на поврежденную конечность болезненна. Функция голеностопного сустава при незначительном смещении стопы ограничена, а при большом смещении и вывихе — полностью нарушена.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме виден поперечный перелом внутренней и косой перелом наружной лодыжек. Таранная кость с обеими лодыжками смещена латерально. Между суставными поверхностями таранной и большеберцовой костей образуется угол, открытый в медиальную сторону. В области метаэпифиза большеберцовой кости видна косая тень уплотнения за счет смещенного отломка заднего края больше-берцовой кости.

На боковой рентгенограмме определяется смещение таранной кости кзади. Отломанный от заднего края большеберцовой кости треугольный фрагмент смещен кзади и вверх, образуя с диафизом большеберцовой кости угол, открытый кзади. Внутренняя лодыжка смещена вместе с таранной костью дистально с образованием диастаза между ней и большеберцовой костью. Наружная лодыжка отклонена кзади по отношению к проксимальному отделу малоберцовой кости и образует угол, открытый кзади (рис. 85).

перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Рис. 85. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением стопы кзади. Рентгенограмма.

Рис. 86. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения стопы. Рентгенограмма.

При небольшом отколовшемся фрагменте заднего края эпифиза большеберцовой кости на боковой рентгенограмме, как правило, заднее смещение таранной кости не определяется (рис. 86). Отломанная внутренняя лодыжка смещена книзу и между ней и большеберцовой костью видна широкая щель. На фоне тени большеберцовой кости видна линия перелома наружной лодыжки, которая проходит спереди назад и снизу вверх.

Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости либо смещается кверху, либо остается на месте, и видна лишь щель между ним и большеберцовой костью.

При отколовшемся заднем крае большеберцовой кости с участком суставной поверхности больше ‘/з ее, как правило, наступает подвывих или вывих стопы кзади.

Лечение этих переломов должно быть направлено на устранение подвывиха или вывиха стопы и ликвидации смещения отколовшегося фрагмента метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек.

Существует несколько способов репозиции.

В свежих случаях вправление вывиха или подвывиха стопы и репозиция отломков могут быть произведены ручным способом.

После анестезии путем введения 1-2% раствора новокаина в сустав, а также в область перелома лодыжек больного укладывают на стол и конечность сгибают до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах. Помощник удерживает бедро в согнутом положении, создавая тем самым противотягу. Хирург охватывает стопу одной рукой за пятку, а другой — за дистальный отдел с тыльной стороны и постепенно производит тракцию конечности по длине при положении стопы в подошвенном сгибании (первый момент) (рис. 87). Затем хирург переводит руку с тыльной поверхности стопы на дистальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой старается переместить стопу кпереди (второй момент) (рис. 88).

Рис. 87. Вправление перелома Потта (первый момент).

Стопу последовательно переводят в среднее и потом в положение тыльного сгибания. Во время тракции ликвидируют эверсию стопы путем поворота ее кнутри (третий момент) (рис. 89).

После вправления отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пальцев до средней трети бедра. Коленный сустав должен быть согнут под углом 150—160°.

При наложении гипсовой повязки во избежание повторного смещения стопы хирургу не рекомендуется менять положение рук: надо стараться удерживать стопу и голень в приданном ранее положении.

Рис. 88. Вправление перелома Потта (второй момент).

Рис. 89. Вправление перелома Потта (третий момент).

Рис. 90. Вправление отломков с помощью петли при переломе лодыжек и заднего края большеберцовой кости.

Устранение заднего подвывиха или вывиха стопы может быть достигнуто и другим способом. Нижнюю треть голени захватывают сшитой в виде петли полосой материи, другой конец которой свисает вниз и служит опорой для ноги хирурга.

После произведенной тракции стопы по длине хирург, надавливая петлей на голень, смещает ее книзу и одновременно руками перемещает стопу кверху, устанавливая ее под прямым углом (рис.90).

Рис. 91. Способ закрытой репозиции при помощи двух шил задне-маргинальных переломов большеберцовой кости (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: оба шила введены в мягкие ткани по бокам от ахиллова сухожилия.

Рис. 92. Второй момент: оба шила введены в отломок заднего края большеберцовой кости. Низведение фрагмента.

Рис. 93. Третий момент: отломок заднего края большеберцовой кости низведен и фиксируется спицей Киршнера при помощи дрели.

В таком положении накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку. Производят контрольный рентгеновский снимок.

В последующие дни больному разрешается передвигаться при помощи костылей без нагрузки на ногу. Через 2 — 3 недели следует сменить гипсовую повязку, а через 4 — 4’/2 недели можно освободить коленный сустав, пригипсовать к гипсовой повязке стремя или каблук и разрешить больному дозированную нагрузку на ногу.

Описанный способ репозиции может быть произведен и под общим обезболиванием.

В ранние сроки после перелома одномоментная репозиция позволяет полностью ликвидировать смещение стопы и установить отломки в правильные анатомические соотношения.

Однако удержать отломки в правильном положении не всегда удается. Нередко в момент наложения гипсовой повязки происходит рецидив подвывиха или вывиха стопы, который определяется на контрольной рентгенограмме.

В этих случаях не следует производить попытки повторного ручного вправления, так как это излишне травмирует мягкие ткани и суставные поверхности костей, а применить оперативное вправление отломков.

Однако нередко удается ликвидировать задний подвывих или вывих стопы и удержать последнюю в гипсовой повязке, но отломок заднего края большеберцовой кости продолжает быть смещенным кверху и на суставной поверхности остается ступенеобразная деформация.

В этих случаях рекомендуется низведение отколовшегося фрагмента большеберцовой кости.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов большеберцовой кости при помощи двух шил (модификация И. Ю. Каема). После восстановления вилки голеностопного сустава при неудавшемся низведении отломка заднего края метаэпифиза большеберцовой кости последний может быть установлен в правильное положение при помощи двух шил.

В гипсовой повязке сзади в области ахиллова сухожилия вырезают окно размером 4X8 см. Производят анестезию заднего отдела голеностопного сустава и области эпиметафиза большеберцовой кости.

По бокам ахиллова сухожилия снаружи кнутри и вперед вводят два шила, которые вкалывают в отломок большеберцовой кости (рис. 91).

При помощи шил низводят отколовшийся фрагмент (рис. 92). Рентгенограмма в боковой проекции позволяет контролировать правильность репозиции. При хорошей адаптации отломков большеберцовой кости проводят в сагиттальном направлении спицу Киршнера, которая фиксирует отломок заднего края к большеберцовой кости (рис. 93, 94).

На 0,5 см выше уровня поверхности кожи спицу скусывают. Окно в гипсовой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта. Спицу удаляют через 6 недель.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов большеберцовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколовшийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Для низведения и удержания отломанного заднего края большеберцовой кости можно также пользоваться способом постоянного вытяжения при помощи спицы за отколовшийся фрагмент.

После устранения заднего подвывиха стопы больного укладывают на живот, под область голеностопного сустава подкладывают большой валик, чтобы коленный сустав был согнут под углом 135°.

В области ахиллова сухожилия тотчас кзади от наружной лодыжки строго горизонтально вводят три инъекционные иглы на расстоянии 1 см одна от другой (рис. 95). Производят контрольный рентгеновский снимок в боковой проекции (рис. 96).

По ходу одной наиболее правильно расположенной иглы проводят строго горизонтально во фронтальной плоскости спицу Киршнера, которая, как правило, проходит через отломанный задний край большеберцовой кости (рис 97, а, б).

Рис. 94. Четвертый момент: окончательное положение отломка заднего края большеберцовой кости после фиксации спицей Киршнера.

Рис. 95. Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов большеберцовой кости ппи помощи скелетного вытяжения за отколовшийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: в мягкие ткани для ориентации введены инъекционные иглы.

Рис. 96. Верхняя игла соответствует месту проведения спицы. Рентгенограмма.

Рис. 97. Спица Киршнера проведена через отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости. Рентгенограмма, а — передне-задняя проекция; б — боковая проекция.

Рис. 98. Спица натянута на дуге и после низведения фрагмента фиксирована гипсовой повязкой.

Рис. 99. Положение отломков после удаления спицы. Рентгенограмма.

Рис. 100. Операция по поводу перелома Потта. Первый момент: разрез кожи.

Рис. 101. Второй момент: малоберцовые мышцы пересечены в косом направлении и прошиты.

Рис. 102. Третий момент: дистальный отломок наружной лодыжки оттянут, широко открыт голеностопный сустав; отломок заднего края большеберцовой кости установлен на месте.

Рис. 103. Четвертый момент: отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован винтом, сухожилия малоберцовых мышц сшиты, дистальный фрагмент наружной лодыжки установлен на место.

Спицу натягивают на дуге ЦИТО. Ручной тягой за дугу книзу и по длине отломок при помощи натянутой спицы низводят и одновременно придавливают всей поверхностью излома к большеберцовой кости. После рентгенографии окно в гипсовой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта и натянутую на дуге спицу прочно фиксируют в заданном положении (рис. 98).

Через 6-7 недель дугу снимают и спицу удаляют (рис. 99).

В ряде случаев путем применения метода скелетного вытяжения удается ликвидировать смещение стопы и добиться правильного положения отломков.

При неудавшейся репозиции показано оперативное вмешательство.

Оперативное лечение может быть применено с целью:

1) вправления заднего вывиха или подвывиха стопы;

2) репозиции и фиксации отломка заднего края большеберцовой кости к метаэпифизу ее;

3) устранения смещения стопы кнаружи;

4) фиксации наружной лодыжки;

5) фиксации внутренней лодыжки к большеберцовой кости.

Рис. 104. Отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован болтом. Рентгенограмма.

Эту операцию производят под общим или внутрикостным обезболиванием.

Положение больного на боку. Конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 120°. Наиболее важным и трудным моментом в этой операции являются репозиция и фиксация заднего фрагмента большеберцовой кости. При необходимости сочетания оперативного вправления отломка заднего края большеберцовой кости с репозицией и фиксацией лодыжек операцию следует начинать с вправления и фиксации заднего фрагмента большеберцовой кости.

Крючкообразным боковым доступом по Кохеру, начиная на 6 — 8 см выше вершины наружной лодыжки, разрез ведут сверху вниз и позади малоберцовой кости, огибают лодыжку сзади и

заканчивают его у бугристости V плюсневой кости (рис. 100). По ходу разреза в клетчатке проходит поверхностный малоберцовый нерв (п. peronaeus superficialis) и ствол малой подкожной вены голени (v. saphena parva). Под уплотненной собствённой фасцией голени в синовиальном влагалище проходят длинная и короткая малоберцовая мышцы (mm.peroneus longus et brevis) , позади которых лежит малоберцовая артерия. Для лучшего доступа к суставу в ряде случаев рекомендуется предварительно прошить сухожилия малоберцовых мышц и пересечь их в косом направлении (рис. 101). Обнажают место перелома наружной лодыжки. Дистальный отломок последней захватывают однозубым крючком и оттягивают кнаружи. Вскрывают снаружи голеностопный сустав, после чего стопу супинируют. Это позволяет произвести полный осмотр сустава. Вправляют задний отломок большеберцовой кости (рис. 102), который затем устанавливают на место и фиксируют его винтом (рис. 103) или болтом (рис. 104).

При выполнении репозиции в поздние сроки и склонности к повторному смещению таранной кости кзади под влиянием тяги икроножных мышц рекомендуется произвести удлинение, ахиллова сухожилия этого, пользуясь описанным ранее доступом, сухожилие пересекают во фронтальной плоскости (рис. 105). Ахиллово сухожилие можно также удлинить из дополнительного разреза.

После вправления и фиксации отломка большеберцовой кости сшивают пересеченные сухожилия малоберцовых мыщц и их влагалища. Рану послойно зашивают. Далее следует фиксировать внутреннюю лодыжку. Для этого производят дополнительный разрез по внутренней поверхности области голеностопного сустава, обнажают место перелома лодыжки и последнюю фиксируют винтом к большеберцовой кости, как было описано выше.

Описанный доступ для операции фиксации заднего края большеберцовой кости удобен при переломе строго заднего отдела метаэпифиза большеберцовой кости или его задне-наружного сегмента. При переломе задне-внутреннего сегмента более удобным является задний доступ с рассечением ахиллова сухожилия. Разрез кожи ведут кнутри от последнего. После вскрытия сухожильного влагалища сухожилие рассекают Z-образно, косо или в сагиттальной плоскости (рис. 106). Концы рассеченного сухожилия заворачивают во влажные марлевые салфетки и отводят их вверх и вниз.

Вначале устраняют заднее смещение таранной кости. Стопу помощник фиксирует в положении тыльного сгибания. Задний отломок большеберцовой кости устанавливают точно по линии перелома. Убедившись в правильном положении отломка, фиксируют его одним или двумя винтами к большеберцовой кости, которые направляют вперед.

При косом переломе наружной лодыжки со смещением ее вместе со стопой кзади в сочетании с переломом заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости не всегда удается вправить вывих и открытым путем даже при рассечении ахиллова сухожилия. Этому препятствует смещенный дистальный фрагмент наружной лодыжки вместе с перемещенными сухожилиями перонеальных мышц. Попытка к вправлению стопы в этих случаях бывает безуспешной в силу интерпозиции мягких тканей между отломками.

В некоторых случаях между отломками ущемляются сухожилия малоберцовых мышц.

При такой патологии вправить задний вывих стопы не удается. Для облегчения вправления стопы можно применить операцию в модификации В. А. Сартана.

При оперативном вправлении перелома лодыжек и заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы в модификации В. А. Сартана проводят дополнительный разрез кожи по наружной поверхности голеностопного сустава и голени на уровне перелома наружной лодыжки.

Отломки малоберцовой кости обнажают, после устранения интерпозиции фрагменты сопоставляют и наружную лодыжку фиксируют пластинкой Лена с винтами (рис. 107).

После этого легко устраняют задний вывих стопы и отколовшийся край большеберцовой кости устанавливают на свое место и фиксируют винтом (рис. 108, 109). Накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до средней трети бедра. Через 3 — 4 недели гипсовую повязку снимают и накладывают новую до коленного сустава. Пригипсовывают стремя или каблук.

Рис. 105. Рассечение ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости (схема).

Рис. 106. Рассечение ахиллова сухожилия в сагиттальной плоскости (схема).

Рис. 107. Открытая репозиция перелома лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (модификация И. А. Сартана). Первый момент: фиксация наружной лодыжки пластинкой Лена.

Рис. 108. Второй момент: заднее смещение стопы устранено. Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости установлен на место и фиксирован винтом (схема).

Рис. 109. Фиксация наружной лодыжки пластинкой Лена и отломков края больше-берцовой кости винтом. Рентгенограмма.

Постепенная, дозированная нагрузка оперированной конечности разрешается больному через 6 недель от момента операции. Длительность гипсовой иммобилизации—10 — 12 недель. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. Назначают теплые ванны, механотерапию, массаж, озокеритотерапию, грязелечение.

Трудоспособность у лиц нефизического труда восстанавливается через 41/2— 5 месяцев, у лиц физического труда — через 51/2 — 6 месяцев.

При наличии противопоказаний к операции — общее тяжелое состояние больного, тромбофлебит и т. д.—вправление отломков может быть произведено при помощи метода постоянного скелетного вытяжения.

Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости (перелом Десто)

При таком переломе имеет место сочетание перелома внутренней лодыжки, надлодыжечного перелома малоберцовой кости, разрыва дистального межберцового сочленения и перелома заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости.

Как правило, эти переломы сопровождаются расхождением вилки голеностопного сустава с наружным и задним подвывихом или вывихом стопы.

Механизм. В механизме возникновения этого вида повреждения имеют значение последовательные движения стопы: отведение ее, эверсия и подошвенное сгибание.

Такой перелом может произойти при падении на стопу, находящуюся в положении подошвенной флексии, или при резком повороте голени кнутри при фиксированной стопе, находящейся в положении пронации.

Вначале происходит перелом внутренней лодыжки на уровне сустава и разрыв передней таранно-большеберцовой связки с передним отделом капсулы голеностопного сустава.

При дальнейшей пронации и сгибании стопы в результате давления таранной кости на наружную лодыжку происходит частичный, а чаще полный разрыв связок межберцового сочленения и перелом малоберцовой кости на 6 — 7 см выше линии голеностопного сустава; при этом вилка голеностопного сустава расходится и наступает значительное смещение стопы кнаружи (рис. 110).

При продолжающейся флексии стопы блок таранной кости надавливает на задний отдел суставной поверхности большеберцовой кости, отламывает его, и стопа смещается кзади (рис. 111).

Рис. 110. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент абдукции и пронации (схема).

Рис. 111. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент подошвенной флексии (схема).

Рис. 112. Смещение стопы при переломе Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости.

Рис. 113. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади. Рентгенограмма.

Таким образом, в зависимости от тяжести и характера травмы наступает подвывих или вывих стопы кнаружи и кзади.

Клиника и симптоматология. При осмотре больного определяется резкая деформация области голеностопного сустава. Стопа повернута кнаружи (эверсия) нередко на 50—60° и смещена кзади, вследствие чего она кажется как бы укороченной по сравнению со здоровой.

Кроме того, стопа смещена в латеральную сторону. В области голеностопного сустава и дистального отдела голени определяется значительный отек. Передний отдел нижнего эпифиза большеберцовой кости контурируется под кожей (рис. 112). При полном вывихе стопы кожа в области внутренней лодыжки нередко рвется, и в рану выступает часть суставного конца большеберцовой кости. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе невозможны. Опорная функция стопы полностью нарушена. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии ослаблены.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме определяется поперечный перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели и винтообразный или косой перелом малоберцовой кости, причем линия перелома проходит выше уровня сустава на 6—7 см. При полном разрыве межберцового синдесмоза таранная кость смещается кнаружи, и щель между нею и основанием внутренней лодыжки увеличивается. Внутренняя лодыжка проецируется на уровне суставной поверхности большеберцовой кости. Дистальный отломок малоберцовой кости смещен латерально и между ним и большеберцовой костью хорошо определяется диастаз. Щель голеностопного сустава имеет клиновидную форму с вершиной, обращенной кнаружи. При заднем вывихе стопы тень вершины блока таранной кости на прямой рентгенограмме накладывается на эпифиз большеберцовой кости. В области метафиза большеберцовой кости видна тень уплотнения костной структуры за счет смещенного отломка заднего края большеберцовой кости.

На боковой рентгенограмме определяется смещение стопы кзади вплоть до полного вывиха ее. Отломанный от метафиза большеберцовой кости треугольный фрагмент смещен кзади и вверх и между ним и большеберцовой костью хорошо прослеживается щель. Дистальный фрагмент малоберцовой кости смещен под углом, открытым кзади. Тень внутренней лодыжки проецируется на блоке таранной кости (рис. ИЗ).

Лечение этого переломо-вывиха состоит в ликвидации бокового смещения стопы, заднего подвывиха или вывиха ее, восстановлении вилки голеностопного сустава и низведении смещенного отломка заднего края большеберцовой кости.

Такое сочетание повреждений голеностопного сустава значительно усложняет задачу хирурга при вправлении отломков.

В задачу последнего входит не только вправление отломков и установление их в правильные анатомические взаимоотношения, но и удержание их в правильном положении до полного сращения.

В «свежих» случаях после местной анестезии области переломов может быть применен способ одномоментной ручной репозиции. В ряде случаев рекомендуется прибегать к общему обезболиванию.

Репозицию производят при полном расслаблении мышц голени. Конечность сгибают максимально в коленном и тазобедренном суставах. Помощник прочно фиксирует дистальный отдел бедра двумя руками, а хирург, охватывая стопу больного за пяточный и метатарзальный отделы, производит тракцию ее по длине — первый момент (рис. 114). Хирург кладет одну руку на переднюю поверхность голени, а другой охватывает пятку сзади и производит давление на стопу, стараясь сместить ее кпереди. Рука, лежащая на голени, в это время давит на нее назад— второй момент (рис. 115).

Далее хирург, придавая стопе легкое варусное положение и не ослабляя в то же время тягу по длине, переводит стопу в среднее положение-—третий момент (рис. 116). Стопу переводят в положение тыльного сгибания — четвертый момент (рис. 117). Возможность такой установки стопы указывает на удавшееся вправление задне-наружного ее смещения, в противном случае тыльное сгибание невозможно, и хирург ощущает упорное препятствие к этому, которое напоминает симптом «пружинящей фиксации» при вывихах.

Далее следует устранить межберцовый диастаз и оставшееся наружное смещение стопы. Не меняя положения стопы, хирург ладонью одной руки давит на наружную поверхность голеностопного сустава так, чтобы латеральная лодыжка находилась в центре ладони, а другая его рука создает противодавление и располагается на внутренней поверхности области голеностопного сустава. Вилка сустава при этом сдавливается и наружное смещение стопы ликвидируется — пятый момент (рис. 118).

Рис. 114. Ручное вправление отломков при переломе внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости. Первый момент: тракция стопы по длине.

Рис. 115. Второй момент: ликвидация заднего смещения стопы.

В таком положении накладывают U-образную гипсовую повязку длиной 90 см до коленного сустава, к которой добавляют заднюю лонгету длиной 100 см до средней трети бедра и фиксируют циркулярными турами гипсового бинта при положении стопы под прямым углом, а коленного сустава — под углом сгибания на 155—160°.

После контрольного рентгеновского снимка при удавшейся репозиции заканчивают укрепление и моделирование гипсовой повязки. Конечности придают возвышенное положение.

Вследствие спадения отека может наступить вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. Для своевременного распознавания этого осложнения необходимо сделать контрольную рентгенограмму через 10—12 дней после репозиции. При правильном положении отломков гипсовую повязку меняют через 3 — 4 недели, освобождая при этом коленный сустав. Через 2 — 3 дня после смены повязки к ней пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить при помощи костылей; дозированную нагрузку разрешают через 10— 12 дней, а полную — не ранее чем через 6 недель после травмы (При невозможности устранить межберцовый диастаз ручным способом применяют сдавливающий аппарат по методике, описанной выше.).

В случае неудавшегося консервативного вправления отломков и устранения смещения стопы рекомендуется оперативное лечение, которое должно быть направлено на:

1) ликвидацию смещения стопы кзади;

2) репозицию и фиксацию отломанного заднего нижнего края большеберцовой кости;

3) восстановление вилки голеностопного сустава;

4) скрепление берцовых костей.

Эти операции описаны выше.

При неудавшейся ручной репозиции и наличии противопоказаний к операции рекомендуется применять способ скелетного вытяжения. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Для низведения отломка заднего края большеберцовой кости стопе необходимо придать положение тыльного сгибания.

С этой целью к подошвенной поверхности стопы подклеивают при помощи клеола полоску бинта, к концу которой через верхний блок шины Белера подвешивают груз 1 кг. Для противодавления на дистальную треть голени кладут мешочек с песком. Максимальное сближение берцовых костей в нижнем межберцовом сочленении и устранение возникшего между ними диастаза достигают применением боковых пелотов (рис. 119). Таким способом в некоторых случаях удается ликвидировать межберцовый диастаз и заднее смещение стопы. Однако применение боковых и передне-задней противотяг может в некоторых случаях привести к нарушению кровообращения в стопе и некрозу кожи на месте сдавления, что нередко наблюдается у лиц пожилого возраста.

Рис. 116. Третий момент: перевод стопы в среднее положение.

Рис. 117. Четвертый момент: низведение отломка заднего края большеберцовой кости.

Рис. 118. Пятый момент: сдавление вилки голеностопного сустава.

А. В. Каплан предложил способ репозиции переломов лодыжек с вывихом стопы кзади при помощи скелетного вытяжения за 3 точки. Одну спицу проводят через пяточную кость, как обычно, вторую — через передний край дистального отдела большеберцовой кости на 2 — 3 см выше голеностопного сустава. Ногу укладывают на шину Белера.

Вытяжение через пяточную кость производят при помощи груза 6 — 7кг. Одновременно к этой же спице по бокам прикрепляют крючки, при помощи которых осуществляется вытяжение кверху с грузом 3—4 кг. К спице, проведенной через большеберцовую кость, подвешивают груз 3 — 4 кг с тягой книзу (рис. 120).

Через 2—3 дня производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях. При удавшемся вправлении груз постепенно уменьшают. Через 4 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 21/2 месяца. После снятия повязки делают контрольный рентгеновский снимок.

В дальнейшем назначают теплые ванны, массаж, бинтование для уменьшения отечности в области голеностопного сустава. С целью восстановления его функции применяют лечебную физкультуру, аппликации озокерита и лечебные грязи. После снятия повязки разрешается дозированная нагрузка конечности. В течение года послё травмы больным рекомендуют пользоваться ортопедической стелькой (супинатор).  Трудоспособность восстанавливается , у лиц нефизического труда через З1/3 — 4 месяца, у лиц физического труда через 4—5 месяцев.

Рис. 119. Репозиция отломков при переломе Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади при помощи скелетного вытяжения и боковых пелотов.

Рис. 120. Способ скелетного вытяжения за три точки при переломе Дюпюитрепа в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади (по А. В. Каплану).

Переломы лодыжек в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы

Механизм. Эти переломы возникают при падении с высоты на пяточный отдел стопы, если она находится в положении тыльного сгибания. При этом происходит разрыв задних связок голеностопного сустава, а таранная кость, воздействуя на передне-нижний -отдел суставной поверхности большеберцовой кости, отламывает его в виде треугольного фрагмента (рис. 121). Часто этот механизм сочетается с супинацией и аддукцией стопы, что приводит к перелому внутренней лодыжки и смещению стопы кпереди и внутрь.

Рис. 121. Перелом наружной лодыжки и переднего края большеберцовой кости с передним подвывихом стопы и механизм его возникновения (схема).

Рис. 122. Перелом внутренней лодыжки и переднего края большеберцовой кости (одним фрагментом) с подвывихом стопы кпереди. Рентгенограмма.

Рис. 123. Ручная репозиция отломков при переломе внутренней лодыжки и переднего края большеберцовой кости. Первый момент: тракция стопы по длине.

Рис. 124. Второй момент: установка стопы в положение подошвенного сгибания.

Рис. 125. Устранение внутреннего смещения стопы.

Клиника и симптоматология. При осмотре определяются резкая деформация и отек голеностопного сустава. Стопа как бы смещена кпереди и передний отдел ее представляется удлиненным по сравнению со здоровой стопой. Стопа находится под острым углом к голени, а при сочетании передне-маргинального перелома с переломом внутренней лодыжки она смещена кнутри и супинирована. Функция голеностопного сустава резко нарушена.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме при изолированном переломе переднего края большеберцовой кости тень треугольного фрагмента накладывается на метаэпифиз большеберцовой кости, что определяется по уплотнению костной структуры в этом отделе. При смещении стопы кпереди блок таранной кости определяется на уровне эпифиза большеберцовой кости. При переломе переднего края большеберцовой кости с внутренней лодыжкой одним фрагментом определяется отчетливая, чаще косая, идущая вверх линия перелома лодыжки вместе с участком метаэпифиза большеберцовой кости. Внутренняя лодыжка смещена кнутри и вверх. Таранная кость находится в положении внутреннего смещения. Суставная щель имеет треугольную форму; основание треугольника обращено кнаружи.

На боковой рентгенограмме виден отколовшийся треугольный фрагмент переднего края большеберцовой кости (иногда оскольчатый). Таранная кость смещена вперед и несколько кверху вместе с треугольным фрагментом большеберцовой кости (рис. 122).

Лечение может быть консервативным и оперативным. Одномоментая ручная репозиция выполняется под местной анестезией. Новокаин вводят в голеностопный сустав с передней поверхности его. Больной лежит на спине. Хирург охватывает рукой голень сзади над голеностопным суставом в области ахиллова сухожилия и производит давление вперед. Другую руку он кладет на тыл проксимального отдела стопы и производит вытяжение по длине — первый момент (рис. 123), одновременно он производит максимальное подошвенное сгибание стопы— второй момент (рис. 124). В момент вправления отчетливо Ощущается, как стопа устанавливается на место.

При изолированном переломе переднего края большеберцовой кости после вправления накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава. Стопу устанавливают в положении подошвенной флексии под углом 110°. Через 3 недели снимают гипсовую повязку, стопу устанавливают под прямым углом по отношению к голени и накладывают новую гипсовую повязку со стременем. Производят контрольную рентгенограмму.

Если отломок переднего края большеберцовой кости захватывает одновременно и внутреннюю лодыжку, то репозицию производят следующим образом. Вначале устраняют передний подвывих или вывих стопы, как описано выше (первый момент). Не изменяя положения стопы, находящейся в состоянии тыльной флексии, последнюю перемещают кнаружи. Для этого ладонью одной руки удерживают дистальный конец голени сзади и снаружи, а другой рукой производят давление на внутреннюю поверхность проксимального отдела стопы, пытаясь переместить ее максимально кнаружи — второй момент (рис. 125). Накладывают глухую гипсовую повязку в положении максимального подошвенного сгибания стопы. Через 3 недели гипсовую повязку меняют. Стопу устанавливают под прямым углом к голени. Через 2 — 3 дня пригипсовывают стремя. Гипсовую повязку снимают через 12—14 недель после травмы и производят рентгенографию.

При неудавшемся вправлении отломков и ликвидации смещения стопы показана операция. Под местной инфильтрационной или внутрикостной анестезией производят разрез по передней поверхности на 6 — 7 см выше и на 3 — 4 см ниже голеностопного сустава (рис. 126). По этой же линии продольно рассекают поперечную и крестообразную связки голени. Сухожилия длинного разгибателя пальцев оттягивают крючком кнаружи, а длинный разгибатель большого пальца — кнутри, после чего обнажается место перелома (рис. 127). После этого стопу устанавливают в положение максимального подошвенного сгибания и одновременно смещают ее кзади. Такое положение стопы позволяет легко устранить ее смещение, и передний отломок болынеберцовой кости легко устанавливается на место. Вправленный отломок фиксируют к большеберцовой кости винтом. Последний вводят на 1,5 см выше суставного края большеберцовой кости по направлению снизу вверх перпендикулярно к линии перелома, при этом надо стремиться, чтобы винт вошел в большеберцовую кость на достаточную глубину (рис. 128). Накладывают швы на фасцию и связки голени, которыми прикрывают сухожилия разгибателей, а затем зашивают кожу. Конечность фиксируют глухой гипсовой повязкой до средней трети бедра.

Рис. 126. Операция фиксации переднего края большеберцовой кости. Разрез кожи (схема).

Рис. 127. Обнажение места перелома переднего края большеберцовой кости (схема).

Рис. 128. Фиксация винтом отломка переднего края большеберцовой кости (схема).

Рис. 129. Отломок переднего края большеберцовой кости фиксирован винтом. Рентгенограмма.

Делают контрольный рентгеновский снимок (рис. 129).

Вместо винта для скрепления отломков можно применить 2 — 3-лопастные гвозди или костный штифт. Последний вводят в предварительно просверленный канал соответствующего диаметра.

Через 5 — 6 недель к гипсовой повязке укрепляют стремя и разрешают больному нагрузку на ногу.

При прочной фиксации отломка стопу устанавливают под прямым углом и накладывают гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава. Срок гипсовой иммобилизации 10 недель. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. При наличии консолидации отломков назначают массаж, теплые ванны, лечебную физкультуру, аппликации парафина и т. д. Для уменьшения отека области голеностопного сустава рекомендуется бинтование стопы и голени эластическим бинтом «идеал» или применение цинк-желатиновой повязки.

Срок нетрудоспособности у лиц нефизического труда 12—14 недель, у лиц физического труда—16—17 недель.

Опора всего человеческого тела приходится на ноги. Скелет ноги состоит из разных костей, повреждение которых нарушает нормальное передвижение человека. Берцовые кости являются главными структурами ноги, которые при чрезмерных нагрузках могут травмироваться.

Перелом берцовой кости (большей), так же как и перелом малоберцовой кости – явления достаточно частые. Обычно из 100 видов перелома, именно 10 % — переломы большеберцовой кости. Как правило, такие повреждения опасны. Травмы обычно фиксируются в центральной области кости, но бывают и ситуации, при которых отмечается травмирование мыщелков и межмыщелков бугорка берцовой кости.

Анатомия

Берцовые кости состоят из двух фрагментов: большеберцовой и малоберцовой кости. Большеберцовая кость длинная и объемная. В ее состав включены тело и два конца сустава. Большеберцовая кость принимает участие в формировании коленного и голеностопного суставов. При этом коленный сустав образуется за счет участия проксимального конца, а голеностопный – за счет дистальной части кости.

Малоберцовая кость находится возле большеберцовой, на ее концах 2 головки, которые соединены между собой с помощью практически плоских суставов. За счет этого скольжение в области костной головки ограничено. Как проксимальная, так и дистальная головки кости содержать суставные поверхности, которые представлены узкими щелевидными пространствами.

Больше берцовая и малоберцовая кости между собой не сращены, малоберцовая кость несколько свободна в своих движениях. Но для прочности, между этими костями натянута фиброзная перепонка, которую еще называют межкостной мембраной. В отличие от большеберцовой, малоберцовая кость в формировании коленного сустава не участвует.

Классификация

Переломы большеберцовой и малоберцовой кости случаются также часто, как и травмы остальных костей. Однако между обоими фрагментам существует ряд отличий и причин, по которым происходит травма.

Переломы большеберцовой кости принято классифицировать:

  1. Стабильные, при которых перелом большой берцовой кости происходит без смещения, или оно не значительно. Как правило, такие травмы локализуются по оси и в процессе сращивания фрагменты не смещаются.
  2. Поперечные, при которых линия повреждения находится перпендикулярно оси.
  3. Переломы со смещением, характеризуются повреждением, при котором происходит нарушение костной оси и разъединение костных фрагментов. Как правило, такие переломы не срастаются самостоятельно, в результате требуется оперативное вмешательство.
  4. Косые, при которых линия травмирования находится пол косым углом. У пострадавшего в результате такого перелома отмечается прогрессирующая нестабильность. Часто происходит повреждение в сочетании с малоберцовой костью.
  5. Оскольчатые, при которых имеется 2 и больше обломков.
  6. Спиральный, винтовой, винтообразный переломы большеберцовой кости, при которых повреждение отмечается по спирали и т. д.
  7. Закрытые переломы, которые характеризуются целостностью кожных покровов и отсутствием видимого обломка и раны за пределами кожи. Часто травма локализирована, имеет выраженную припухлость, гематому. Если помощь своевременно не оказать, произойдет нарушение кровообращения в локализированной зоне, в результате которого клетки мышц погибнут. В тяжелых случаях требуется ампутация конечности.
  8. Открытые переломы, которые характеризуются наличием отрытой раны и обломков, выходящих за ее пределы. При открытых переломах часто возникает кровотечение, повреждение мышечной ткани, связок и сухожилий. Нередко развиваются осложнения и для того чтобы восстановиться, требуется много времени.

Также принято различать:

  1. внутрисуставные и внесуставные переломы большеберцовой кости;
  2. переломы головки малой берцовой кости без смещения;
  3. перелом бугристости большеберцовой кости;
  4. перелом диафиза большеберцовой кости;
  5. переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости;
  6. маршевые переломы, усталостные переломы, компрессионные переломы.

Переломы малоберцовой кости в большинстве классифицируют по тем же характеристикам, поэтому выделяют:

  1. Переломы малоберцовой кости со смещением и без такового.
  2. Переломы головки (шейки или тела) малоберцовой кости;
  3. Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости;
  4. Переломы поперечные;
  5. Оскольчатые, или фрагментные;
  6. Спиралевидные переломы.

К общим характеристикам относят:

  1. Маршевые переломы.
  2. Переломы отрывные.
  3. Переломы нижней трети кости.
  4. Переломы верхней трети кости.
  5. Двойной перелом, при котором ломаются обе кости (случается часто).
  6. Образные переломы.

Код травмы по МКБ 10

Перелом большеберцовой кости код по МКБ 10 в сочетании с переломом малоберцовой кости (перелом голени с голеностопным суставом)

Перелом голени, включая голеностопный сустав (S82)

Причины

Причины возникновения повреждения костей голени имеют некоторые сходства и отличия. В обоих случаях травма происходит в результате сильного давления на кость, что может наблюдаться при падении или ударе. В результате удара, если присутствует еще дополнительная нагрузка, кость смешается и возникает перелом.

Такие повреждения, обычно множественные и опасны осложнениями. Наибольшую опасность представляют открытые переломы с многочисленными травмами и кровопотерей.

Большеберцовая костная ткань травмируется чаще, также часто происходит повреждение обеих сразу берцовых костей.

Большеберцовая кость, переломы которой случаются чаще, травмируется по следующим причинам:

  1. ДТП.
  2. Падение с высоты.
  3. Катастрофы техногенного характера.
  4. Производственные повреждения.
  5. Природные катаклизмы.

Как правило, повреждение большеберцовой кости при этим факторах не бывает единичным и сочетается со множественными другими травмами.

  1. Перелом малоберцовой кости происходит в результате:
  2. Падения с высоты.
  3. Воздействия прямого таранящего удара по внешней части голени (при ДТП).
  4. «Свинчивающего» движения, в момент, когда голень плотно зафиксирована.

Чаще всего происходит травмирование эпифиза или шейки кости. Для примера часто используют модель с булавкой. При таранном ударе, булавка размыкается, в результате чего одна ее часть отходит в сторону, то же самое случается и при повреждении малоберцовой кости. Повреждение может быть в задней части или в верхней. Также повреждается и межкостная мембрана.

Симптомы

Признаки перелома берцовых костей схожи с травмами других костей конечностей.

  1. В обоих случаях возникает боль в локализированном месте.
  2. На ногу наступить практически невозможно, возникают сильные боли и дискомфорт.
  3. Сама голень распухшая, в пораженном месте образуется гематома.
  4. Возникает деформация конечности.
  5. Онемение ноги в нижней части, иногда синюшность кожи.
  6. Если перелом открыт – кровопотеря и повреждение тканей, которые находятся вблизи раны.

При переломе малой берцовой кости имеются такие же основные симптомы перелома. Однако боль может быть не так выражена, или ее пострадавший может вообще не ощутить. Связанно это в первую очередь с тем, что повреждаются сосуды, нога немеет, и боль не проявляется в полной мере. Признаки могут быть сопутствующими.

Часто выделяют дополнительные симптомы перелома малоберцовой кости:

  • отек;
  • кровотечение;
  • при открытом переломе – выступающий обломок кости;
  • при отрывном – свисающая конечность.

Первая помощь

Методика оказания первой помощи пострадавшему при разных видах перелома имеет свои схожести.

Если возник перелом малой берцовой кости или перелом большой берцовой кости необходимо:

  1. Уменьшить выраженность боли, во избежание болевого шока у пострадавшего.
  2. В случае кровопотери, проконсультироваться со специалистом скорой помощи и попытаться остановить кровотечение. Для этого рану по краям обрабатывают антисептиком, место повреждения накрывают стерильной не тугой повязкой.
  3. После этого проводят иммобилизацию, с целью предотвращения дальнейшего смещения. Для этого поврежденную конечность необходимо приподнять и зафиксировать, если есть обувь, ее желательно снять. Травмированную ногу фиксируют и накладывают шину. С этой целью можно использовать любые предметы, которые есть под рукой (фанера, доска, палки). Важно шину накладывать таким образом, чтобы нижняя ее часть покрывала голеностоп, а верхняя достигала верхней части бедра.

После оказания первой помощи пострадавшему необходимо дождаться приезда скорой и по возможности отправится в травмпункт с ним. Это необходимо для того, чтобы засвидетельствовать о произошедшем и сообщить врачу, что было принято преждевременно, какие препараты использовали для обезболивания и т. д.

Обратите внимание!

Актуальность проблемы оказания первой помощи требует знаний, которые можно задействовать на практике.

Диагностика

Переломы большеберцовой кости и малой диагностируют с использованием рентгена. В некоторых случаях может понадобиться результат КТ, МРТ или УЗИ. О конкретном виде диагностике врач сообщит по мере необходимости.

Диагностика и лечебная тактика при всех переломах берцовых костей следующая:

  1. Осмотр и опрос пострадавшего.
  2. Определение характера повреждения (нарушена ли суставная поверхность большеберцовой и малоберцовой кости, выявление края слома, определение закрытого или открытого перелома).
  3. Выполнение рентгенографии. Данный вид исследования проводят в двух проекциях, и благодаря снимку можно узнать, какая именно кость сломана – большая или малоберцовая, а также выявить количество повреждений кости и их локализацию.

Лечение

При лечении переломов берцовых костей используют:

  1. Консервативную терапию
  2. Оперативное вмешательство.

Консервативное лечение перелома берцовых костей без смещения проводится по средствам болевой блокады и наложения гипсовой повязки. Гипс при этом должен зафиксировать колено, голень и стопу. Если смещение было в незначительной степени, проводят местную закрытую репозицию, с использованием местной анестезии. Сроки иммобилизации при нормально расположенных обломках 1,5-4 месяца. Если травма сложная, времени может понадобиться больше – 4-6 месяцев. Столько же времени, обычно, ходят в гипсе.

Обратите внимание!

При переломах берцовых костей сроки лечения и восстановления разные. В некоторых случаях, когда перелом не значительный, без смещения и множественных обломков, врач может наложить гипс, и после контрольного снимка в 21 день снять его, если кости срослись. Иногда времени может понадобиться больше, так как время срастания, к примеру, у пожилых людей продолжительнее.

Что такое консолидация перелома

Консолидация (или сращивание) – процесс, при котором сращиваются поврежденные обломки кости. Консолидация проходит в 4 этапа:

  • Первый этап – 3 дня – происходит множественное проникновение лейкоцитов к месту поражения и рассасывание омертвевших тканей.
  • Второй этап – множественное размножение клеток костной системы, минерализация кости, заполнение хрящевой ткани.
  • Третий этап – восстановление кровоснабжения в пораженном месте.
  • Четвертый этап – срастание кости, создание надкостницы, пронизывание ее кровеносными сосудами.

Сроки консолидации для большой берцовой кости и для маленькой берцовой кости – 60-120 дней, в зависимости от места поражения.

С целью фиксации и иммобилизации используют тугой бандаж, ортез. Накладывают шину, которая зафиксирует ногу до момента полного сращивания обломков.

Что делать при переломе голени со смещением

Если произошел перелом голени со смещением, показано выполнить следующее:

  1. Обезболить локализацию повреждения с помощью обезболивающих средств.
  2. Провести скелетное вытяжение. Для этого пяточная кость фиксируется специальной спицей, которую закрепляют сбоку и подвешивают на нее груз. Благодаря этому растягиваются мышцы, и костные обломки не могут совместиться. В состоянии скелетного вытяжения выполняют репозицию, после чего пациенту дальше необходимо находится на вытяжении, до момента, когда не образуется нарост костной мозоли.
  3. Нарастание костной мозоли время от времени проверяют с помощью снимка, и если все идет хорошо, вытяжение снимают через 5-6 недель. Затем накладывается гипс, который фиксирует положение сопоставленных костей.
  4. Гипс носят в течение 2-4 месяцев, после этого, когда гипсовая лонгета будет снята, начинают восстановительный период.

Оперативное лечение

Операция показана в тех случаях, когда сращение костей не происходит в течение длительного времени; когда травмы многочисленны и задеты нервы, сосуды, а также когда речь идет об открытом переломе проксимального отдела большеберцовой кости.

Операцию перелома проксимального отдела большеберцовой кости, как и других отделов берцовых костей, проводят в несколько этапов:

1 этап – обезболивание сильнодействующими средствами для местной анестезии или общего наркоза.

2 этап – открытый остеосинтез. При переломах в эпиметафизе или проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости остеосинтез необходимо проводить осторожно, уделяя внимание мягким тканям, поскольку от степени их повреждения зависит ход дальнейшего лечения. При переломах проксимального отдела большеберцовой кости используют также малоинвазивный закрытый остеосинтез.

3 этап – фиксация костных обломков стержнями. Также могут использоваться шурупы, штифты, пластины, аппарат Илизарова.

Фиксация с использованием стержнев: его вводят в костный канал, предварительно сделав разрез на коже, так, чтобы один его конец находился за пределами канала. С помощью этого достигают надежной фиксации обломков кости. Дальше, когда кости срастутся, стержень вынимают.

Фиксация с использованием пластины: если пациент, который получил травму, пожилой человек, используют пластины. Их вводят через предварительно подготовленные отверстия, после чего прикручивают саморезами к костям. Благодаря этому фиксируется положение обломков до момента их полного сращивания.

Важно!

Такой метод фиксации нельзя использовать детям, и тем, у кого метода приведет к повреждению надкостницы и нарушению роста костной ткани.

Фиксация с использованием саморезов: если произошло угловое травмирование продольной кости со смещением, костные обломки фиксируют с помощью саморезов. Как только обломки срастаются – саморезы удаляются.

Фиксация с использованием приспособления Илизарова: само приспособление – это жесткий каркас, который фиксируют поверх ноги. Он собран на спицах, которые вставлены в отверстия самих обломков кости и выведены наружу. Благодаря этому приспособлению фиксация жесткая, а положение самих обломков можно регулировать.

4 этап – иммобилизация конечности, регулярные снимки в процессе иммобилизации.

Как правило, при переломе большой и малой берцовых костей со смещением проводят операцию незамедлительно. Так как дорога каждая минута. Если помощь не оказать вовремя, конечность могут отрезать из-за омертвения поврежденных тканей и возможного сепсиса.

Реабилитация

Реабилитацию после переломов большой берцовой кости и переломов малоберцовой кости со смещением, проводят после того, как обломки срослись, и гипс или другой фиксатор был снят. Как правило, врачи подбирают комплекс упражнений по реабилитации самостоятельно, при этом рекомендуют носить эластичный бинт.

Как разрабатывать ногу после перелома

Реабилитация после переломов берцовых костей длительная, и включает в себя:

  1. Разрабатывание ноги после перелома берцовой кости. При этом ногу нужно разрабатывать как можно раньше (только после врачебного подтверждения), поскольку в процессе ношения гипсового ботинка ткани мышц постепенно начинают атрофироваться. Но стоит понимать, что упражнения с максимальными нагрузками выполнять нельзя, чтобы не привести повторного смещения, поскольку кость еще не окрепла. Нагрузки должны быть проведены постепенно.
  2. Еще одним эффективным и полезным методом реабилитации после перелома берцовой кости является массаж. Он помогает разогреть мышечную ткань, улучшить кровообращение, в результате чего процесс восстановления пойдет быстрее. Продолжительность восстановительных процедур должна быть определена врачом. Как правило, это 7-10 дней. Иногда может потребоваться больше времени.
  3. Можно также использовать физиотерапевтические средства, благодаря которым улучшается питание травмированных тканей и клеток, процессы регенерации быстрее проходят.
  4. Комплекс физических упражнений ЛФК определяется врачом-реабилитологом, который учитывает состояние на момент травмирования и состояние на момент выздоровления. При этом подбираются специальные методики реабилитации, благодаря которым восстановление конечности пойдет быстрее. Лечебная физкультура выполняется с начальной разработки голени, после чего пациент должен постепенно подыматься на ноги без сторонней помощи и приседать.

Кроме всех вышеописанных мер, важно восстановить и сбалансировать питание, избавиться от вредных привычек, лишнего веса. По врачебным предписаниям необходимо выполнять весь комплекс реабилитационных мер и принимать лекарственные препараты, богатые кальцием.

Массаж

Как говорилось выше, массаж благоприятно влияет на процесс восстановления, поэтому его необходимо проводить максимально осторожно. Если после перелома большая берцовая кость немного болит, массаж частично поможет избавиться от боли.

Осложнения и последствия

Осложнения перелома большеберцовой и малоберцовой костей разные. Самым опасным является ампутирование конечности в результате омертвения поврежденных тканей и начавшегося сепсиса, после инфицированной гематомы. Но этого можно избежать, если своевременно и правильно оказать пострадавшему помощь. Также если пациент не занимается самолечением и не прибегает к народной медицине, эзотерике и т. д. с целью лечения перелома.

Что еще может произойти? Последствия перелома:

  1. Обломки кости не правильно срослись, и потребовалось немедленное оперативное вмешательство с полугодовой иммобилизацией.
  2. Развился артрит, остеоартроз.
  3. В результате перелома был поврежден малоберцовый нерв.
  4. Произошло инфицирование открытой раны.
  5. Произошло сосудистое осложнение.

Профилактика

С целью профилактики перелома заднего края большеберцовой кости или обеих берцовых костей необходимо смотреть, на что вы наступаете, проще говоря «смотреть под ноги». Следует бережно относиться к своему здоровью, следить за весом и исключить вредную еду, привычки. Рекомендуется вовремя лечить любые болезни, принимать витаминные комплексы и заботиться о себе.

Покупать обувь правильного размера. Это правило касается и выбора роликов, коньков и т. д. Не рекомендуется злоупотреблять каблуками. Если вовремя обращать внимание на себя – удастся избежать многих проблем, в том числе переломов больше берцовой и малоберцовой костей. Будьте здоровы!

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Во избежание недостатков интрамедуллярной фиксации, можно рекомендовать следующие приемы, использованные авторами при оперативном лечении части больных. При сочетанном остеосинтезе стержнем и болтом-стяжкой и низком уровне перелома малоберцовой кости допустимо вводить толстый четырехгранный стержень с шириной грани 4 мм только до уровня сужения костномозгового канала. Длину стержня предварительно рассчитывают по рентгенограмме. Достаточно стабильная фиксация достигается при остеосинтезе малоберцовой кости двумя тонкими стержнями Богданова, один из которых вводят не на всю длину, а также только до уровня сужения костномозгового канала. Стержни устанавливают большим размером сечения во фронтальной плоскости и вводят в наружную лодыжку несколько спереди и сзади так, что в нижней части они оказываются изогнутыми один кпереди, другой кзади. Таким образом, без увеличения массивности конструкций жесткость фиксации во фронтальной плоскости возрастает за счет расположения стержней наибольшим размером поперечного сечения, а в сагиттальной плоскости – из-за того, что фиксаторы представляют собой предварительно напряженную конструкцию аналогично методике Н.К. Митюнина и В.В. Ключевского.

Исходя из законов механики, сближающее усилие болта-стяжки наиболее эффективно реализуется при максимально низком поперечном его проведении, вблизи суставной щели. Боязнь протрузии шайб через истончающийся книзу корковый слой дистальных метаэпифизов костей голени иногда заставляет хирургов перестраховываться и помещать стяжку излишне высоко, получая вальгусное искривление малоберцовой кости.

Наилучшая адаптация опорных элементов болта-стяжки к поверхностям большеберцовой и малоберцовой костей достигается при несколько косом проведении его снаружи снизу внутрь и вверх под углом до 30° к горизонтали и размещении головки болта со стороны малоберцовой кости, а гайки – со стороны большеберцовой кости. К сожалению, при этом эффективность стягивающего усилия несколько уменьшается.

При переломах Дюпюитрена с расположением линии перелома малоберцовой кости выше уровня синдесмоза и с разрывом последнего нет необходимости в точной адаптации отломков. Более важно устранить смещение дистального отломка по длине, низведя последний, и восстановить соотношения между ним и малоберцовой вырезкой дистального метаэпифиза большеберцовой кости. При этом непосредственно между концами отломков малоберцовой кости может сохраняться довольно значительное смещение по ширине, иногда на целый поперечник диафиза. Однако консолидация, как правило, происходит хорошо. С другой стороны, и в случаях несрастания перелома малоберцовой кости в диафизарной ее части для нормального функционирования голеностопного сустава бывает достаточно фиброзной спайки между отломками. Таким образом, в описанных ситуациях для правильной фиксации дистального отломка нужен не остеосинтез малоберцовой кости как таковой, а фиксация ее болтом-стяжкой в малоберцовой вырезке большеберцовой кости.

При этом следует помнить, что применение болта-стяжки, а также других стягивающих устройств с локальным приложением силы в принципе таит в себе опасность возникновения вальгусного углового смещения дистального отломка малоберцовой кости в момент затягивания болта. Вальгусное положение наружной лодыжки приводит к несостоятельности «вилки» голеностопного сустава, появлению или сохранению пронационного подвывиха таранной кости и делает оперативное вмешательство бессмысленным. Профилактика указанного смещения заключается в остеосинтезе малоберцовой кости конструкциями, стабильно фиксирующими отломки, с меньшей надежностью – тонким стержнем Богданова с размерами поперечного сечения 2×3 мм. Иногда при косом переломе с ходом его линии изнутри снизу кнаружи и кверху некоторое противодействие вальгированию может оказать конец проксимального отломка за счет упора в него верхнего конца дистального.

Большие возможности для хирурга представляют различные типы кольцевидных конструкций с памятью формы. Они обеспечивают прочную упругую фиксацию отломков, не создавая эффекта «удушения» кости.

Удержать фрагменты малоберцовой кости можно и с помощью проволочного серкляжа. Чтобы наличие проволоки не препятствовало перестройке костной мозоли, целесообразно извлечь ее сразу после проведения и затягивания болта-стяжки. Повторные смещения отломков практически невозможны. Мы неоднократно с успехом использовали проволочный серкляж именно в качестве средства временной фиксации отломков малоберцовой кости как для снижения риска вальгусного смещения, так и в не меньшей степени для удержания дистального отломка в положении низведения до проведения болта-стяжки.

Иллюстрацией удобства остеосинтеза малоберцовой кости серкляжем в нижней трети диафиза при одновременной фиксации дистального межберцового сочленения служит следующее наблюдение.

  • Больной П-й, 42 лет, доставлен в стационар в первые 12 ч. после бытовой травмы. Механизм – опосредованный, пронационно-эверсионный. Выявлены закрытый перелом внутренней лодыжки, косой оскольчатый перелом малоберцовой кости в нижней трети с ее продольным растрескиванием во фронтальной плоскости на протяжении всей нижней трети, перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза левой голени с подвывихом стопы кнаружи. Классификационная группа по АО – 44-С1.1. В связи с неудачей двукратной закрытой репозиции больной оперирован на 7-й день. После открытой репозиции с восстановлением длины малоберцовая кость фиксирована проволочным серкляжем, после чего остальные этапы, а именно ее остеосинтез стержнем Богданова, внутренней лодыжки – швом, фиксация межберцового сочленения болтом-стяжкой не представляли сложности. Серкляж был удален в срок 8 недель с момента операции, на извлечение остальных конструкций больной не явился.

Однако наиболее важным обстоятельством для предотвращения вальгирования наружной лодыжки является выбор уровня и направления проведения болта-стяжки. Дело в том, что в вертикальном направлении малоберцовая вырезка большеберцовой кости располагается не прямо по вертикали, а изогнута по дуге с выпуклостью, обращенной кнаружи. Вершина этой дуги – точка, наиболее выступающая кнаружи, расположена на 1-1,5 см выше горизонтального участка суставной щели голеностопного сустава. При проведении болта-стяжки ниже указанного уровня и в несколько косом направлении по отношению к горизонтали снаружи снизу кнутри и кверху дистальный отломок малоберцовой кости оказывается фиксированным в нижней части малоберцовой вырезки большеберцовой кости с тенденцией к варусу. Таким путем обеспечивается противодействие вальгирующему воздействию, возникающему в результате упора наружной лодыжки в блок таранной кости.

Многие авторы рекомендуют опосредованную фиксацию сочленения за счет остеосинтеза малоберцовой кости, если осталась интактной порция синдесмоза, соответствующая проксимальному отломку. Невозможно не признать положительные стороны этой методики: отсутствие травматизации тканей в межберцовом промежутке и некоторое снижение травматичности операции. Однако следует подчеркнуть, что анализ результатов лечения заставляет даже сторонников ее очень избирательно определять показания.

Следующее наблюдение интересно с точки зрения особенностей поражения, способа оперативной фиксации, течения и исхода повреждения.

  • Больной В., 28 лет, поступил в одну из городских больниц Санкт-Петербурга после травмы в алкогольном опьянении. Диагноз: закрытый перелом внутренней лодыжки, краевого фрагмента дистального метаэпифиза большеберцовой кости, надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза левой голени с вывихом стоны кзади и кнаружи и вывихом малоберцовой кости кзади. При поступлении рентгенография была выполнена только в одной проекции, в результате чего вывих малоберцовой кости в приемном покое остался не выявленным. Неоперативно достичь репозиционного положения отломков не удалось. На 3-й день развились обширные субэпидермальные пузыри, на 6-й день – острая пневмония, задержавшие лечение. Через 4 недели после травмы произведена открытая репозиция, вправление вывиха малоберцовой кости, остеосинтез последней сдвоенными стержнями Богданова, внутренней лодыжки – чрескостным швом. Межберцовое сочленение фиксировано проволокой, проведенной поперечно через большеберцовую кость. На внутренней поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости, где после фиксации синдесмоза наиболее часто наблюдается протрузия металлоконструкций, под проволоку уложена опорная накладка из стержня Богданова. В послеоперационном периоде наблюдалось образование серомы в области наружной лодыжки, которая была дважды пунктирована.

При обследовании через 2 года после травмы при удовлетворительном положении отломков найдены почти полное отсутствие рентгеновской суставной щели, выраженные краевые костные разрастания, резкий субхондральный склероз, фиброзный анкилоз левого голеностопного сустава.

Регион «нижняя треть голени – голеностопный сустав – стопа» из-за преобладания большого количества брадитрофных тканей и затрудненного крово- и лимфооттока представляет для хирурга повышенную опасность в плане послеоперационных инфекционных осложнений. Средствами их профилактики являются возвышенное положение конечности, внешняя иммобилизация, регулярность и тщательность перевязок, антибактериальная терапия.

Важнейшее значение имеет строгий постельный режим с укладкой конечности в положение венозной разгрузки. Минимальный срок – 3-4 сут, далее – в соответствии с общим состоянием и местной динамикой, в отдельных случаях – до 2 нед. И при оперативном, и при неоперативном лечении обязательно должен быть обеспечен постепенный переход к вертикальному положению, тренировка сосудов дозированным опусканием конечности и последующим возвратом в возвышенное положение. Положение венозной разгрузки должно быть преобладающим на весь период заживления ран.

При стабильном остеосинтезе достаточно иммобилизации лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети голени в сочетании с положением на шине Белера. При необходимости жесткой внешней фиксации можно использовать укрепленные лонгетные или окончатые циркулярные повязки. Наиболее удобна для послеоперационного ведения больного повязка из двух лонгет, передней и задней, от кончиков пальцев до коленного сустава. При стандартном расположении доступов – передневнутреннем и наружном или задненаружном – переднюю лонгету смещают несколько кнаружи, заднюю – несколько кнутри. Края лонгет в области ран слегка отворачивают и складывают, оставляя доступ к ранам и формируя «ребра жесткости». Невозможности до застывания гипса производят фиксацию повязки мягкими бинтами. Получается аналог окончатой гипсовой повязки. Если требования к иммобилизации минимальны, то после отвердения и частичного высыхания гипса передняя лонгета становится избыточной и может быть удалена во время первой перевязки. Для сохранения же полноценной внешней фиксации при перевязках рассекают только мягкие бинты в области «окон». При желании в момент наложения можно сомкнуть лонгеты с одной или обеих сторон в области стопы и нижней – средней трети голени и без излишних затруднений получить практически окончатую повязку. В случае открытых повреждений с плохим состоянием кожи и мягких тканей вообще, большими размерами раны в момент наложения переднюю лонгету на уровне голеностопного сустава можно снять, сформировав дугообразную «ручку-мост», и обеспечить тем самым удобный доступ к 2/3-3/4 окружности сустава.

Если травматолог уверен в стабильности остеосинтеза и разумном поведении больного, при неосложненном течении не позже 8-9-го дня начинают дозированные движения в медленном темпе, начиная с качательных, не допуская болевых ощущений. В промежутках между занятиями ЛФК и на ночь больные, вначале с помощью медперсонала, а затем самостоятельно, прибинтовывают лонгету.

Требования к перевязкам основаны на общих принципах:

  1. регулярность – вначале ежедневно или через день, далее в соответствии с динамикой;
  2. эвакуация гематом, экс- и транссудата;
  3. дренирующие, как правило – влажно-высыхающие, антисептические повязки.

В первое время у многих больных имеется тенденция к отеку и у некоторых наблюдается легкая гиперемия в области ран и голеностопного сустава. Они заставляют врача беспокоиться, но, как правило, не являются признаками осложнения и проходят в течение первых 8 сут.

Профилактика антибактериальными средствами необходима, хотя ее значение не нужно преувеличивать. Для наибольшей эффективности можно сочетать пред- и послеоперационное использование препаратов. Наиболее рациональна следующая схема: за 1-2 ч до операции – антибиотик пенициллинового или цефалоспоринового ряда внутримышечно + 1 флакон метрогила внутривенно. Если жгут не применяется, то те же препараты можно ввести внутривенно во время операции.

После вмешательства продолжается антибактериальная профилактика теми же препаратами, которые можно дополнить, к примеру, группой аминогликозидов.

У пациентов с повышенным риском хирургических осложнений обязательно сочетание пред- и интра- и послеоперационной антибактериальной терапии. В иных случаях массивное применение антибиотиков не требуется.

Открытые повреждения голеностопного сустава

При открытых переломах показана срочная ПХО с обильным промыванием сустава большими объемами жидкости, открытой репозицией. При удовлетворительном состоянии мягких тканей в области раны и сустава и достаточной уверенности хирурга в чистоте раны после ее хирургической обработки идеальным будет стабильный малотравматичный внутренний остеосинтез с массивной пред-, интра- и послеоперационной антибактериальной терапией. При наличии размозжения, нарушения кровоснабжения, а тем более дефектов мягких тканей, массивном загрязнении раны используется фиксация спицами чрескожно, аппаратами внеочаговой фиксации, окончатыми или мостовидными гипсовыми повязками.

Спасти сустав и максимально ограничить развивающуюся инфекцию позволяет проточно-промывное дренирование растворами антисептиков, изотоническим солевым раствором в течение 1-2-3 недель на фоне парентеральной антибактериальной терапии и надежной иммобилизации.

Для иллюстрации подходит следующее наблюдение:

  • Больной П., 67 лет, был сбит автомобилем, в результате чего произошел открытый косой переломом диафиза большеберцовой кости, перелом обеих лодыжек правой голени с подвывихом стопы кнаружи. Механизм перелома большеберцовой кости – воздействие прямого удара в сочетании с ротацией, переломов лодыжек – пронационно-эверсионный. На передненаружной поверхности средней трети голени имелась косо расположенная рана 8 см длиной с неровными краями, в нижней части сообщавшаяся е местом перелома большеберцовой кости. За исключением быстро развившегося отека всей голени и стопы, мягкие ткани в области раны были в удовлетворительном состоянии. При поступлении произведена ПХО раны с наложением наводящих швов, пассивным дренированием подкожной клетчатки, наложено скелетное вытяжение, выполнена активно-пассивная профилактика столбняка, начата антибактериальная терапия. После заживления раны первичным натяжением через 2 недели с момента травмы произведены открытая репозиция, остеосинтез переломов. Для фиксации диафиза большеберцовой кости применена ставшая классической комбинация винта и кольцевидного фиксатора из никелида титана, наружной лодыжки – стержень Богданова с компрессирующей скобой с эффектом памяти формы, внутренней – стягивающей скобой с защитной ножкой. Для повышения стабильности использован аппарат Илизарова с модулем из двух колец на проксимальной части голени и модулем для стопы. Сращение перелома наступило к 5 мес. с момента травмы. Компрессионно-дистракционный аппарат удален в 5 мес., погружные конструкции – к 9 месяцам.

Артродез голеностопного и подтаранного сустава используют при значительных разрушениях хряща и суставных поверхностей в результате травмы или осложнившей ее внутрисуставной инфекции, а также как метод лечения посттравматического артроза. В большинстве случаев эту операцию выполняют в отдаленные сроки. Многие специалисты считают, что показания к первичному артродезу должны быть максимально ограничены.



Источник: ushib-lechenie.ru


Добавить комментарий