Острый токолиз

Острый токолиз

  • Срок беременности <22 или ≥34 полных недель*;
  • преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 нед; задержка роста и/или признаки дистресса плода;
  • хориоамнионит;
  • отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);
  • состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжёлая экстрагенитальная патология матери);
  • пороки развития плода, несовместимые с жизнью;
  • антенатальная гибель плода.

Примечание:

* В большинстве стран мира роды начинаются после 24 недель беременности, поэтому проведение токолиза противопоказано до 24 недель согласно рекомендациям профессиональных медицинских сообществ (RCOG, 2011; ACOG, 2012; RCPI, 2015).

** Проведение токолиза в сроке более 34 недель возможно в случае необходимости транспортировки пациентки с ПР из ЛПУ I группы.


Токолиз начинается в ЛПУ и продолжается при транспортировке.

Таблица 1

Выбор токолитика

Токолитики Препарат Болюсное введение Поддерживающая терапия Макс. доза Контроль Примечание
1-я линия Атосибан 0,9 мл в/в 3 ч — в/в инфузия 24 мл/час (18 мг/ч)До 45 ч — 8 мл/ч (6 мг/ч) 330 мг/48 часов Температура, пульс, АД, ЧД каждый час; непрерывный КТГ-мониторинг (при наличии сокращений матки); мониторинг сокращения матки; ЧСС плода С 24 нед
2-я линия Нифедипин 20 мг per os 3 дозы по 20 мг через 30 минут per os, затем по 20-40 мг каждые 4 часа до 48 часов В течение первого часа 40 мг, 160 мг/сутки Температура, пульс, АД, ЧД каждые 15 минут; непрерывный КТГ-мониторинг (при наличии сокращений матки); мониторинг сокращения матки; ЧСС плода Информированное согласие с 24 нед
3-я линия Гексопреналина сульфат 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведённого в 10 мл изотонического раствора, в течение 5–10 минут 0,3 мкг/мин 430 мг/сутки ЧСС, АД, ЧД матери каждые 15 минут; уровень глюкозы крови каждые 4 часа; объём вводимой жидкости и диуреза; аускультация лёгких каждые 4 часа; КТГ непрерывно; сократительная активность матки С 22 нед
4-я линия Индометацин 100 мг ректально Повторить через 1 час 100 мг, далее по 50 мг каждые 4–6 ч в течение 48 ч До 1000 мг Постоянный контроль ЧСС плода Информированное согласие с 24 до 32 недель беременности

Блокаторы рецепторов окситоцина

Антагонисты окситоциновых рецепторов являются принципиально новым классом токолитических препаратов, они блокируют окситоциновые рецепторы, способствуют снижению тонуса миометрия и уменьшению сократимости матки. Кроме того, препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путём связывания с его рецепторами. В эту группу входит препарат атосибан.

Атосибан вводят в/в в 3 последовательных этапа:

  1. Вначале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг).
  2. Сразу после этого в течение 3 часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель/мин).
  3. После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин).

Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.

Если возникает необходимость в повторном применении атосибана, также следует начинать с 1-го этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.

Побочные эффекты

Общие побочные эффекты (встречаются реже, чем 1 на 10): головная боль, головокружение, приливы, рвота, тахикардия, гипотония, реакция в месте инъекции, гипергликемия.

Необычные побочные эффекты (встречаются реже, чем 1 на 100 человек): лихорадка, бессонница, зуд, сыпь.

Редкие побочные эффекты (встречаются реже, чем 1 на 1000 человек): послеродовое кровотечение, аллергические реакции.

Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами (А-1а):

  • меньшая частота побочных эффектов;
  • увеличение частоты пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений — некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи).

В России нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование. Применение препарата возможно с 24 недель ,.

Схемы применения нифедипина:

20 мг per os; далее — если сокращения матки сохраняются — через 30 минут 20 мг повторно — 3 дозы. Поддерживающая доза 20–40 мг орально каждые 4 часа в течение 48 часов. Максимальная доза 160 мг/сутки. Быть осторожным при увеличении дозы более 60 мг (риск серьёзных побочных эффектов — гипотензии — увеличивается в 3–4 раза) .

Побочные эффекты

Следующие побочные эффекты были зарегистрированы по меньшей мере у 1% пациентов: запор, диарея, головокружение,

Промывка, головная боль, тошнота.

Необычные побочные эффекты: изменения сердечной проводимости, расширение подкожных сосудов, лекарственный гепатит, задержка жидкости, гипокальциемия, гипогликемия, гипотония, тахикардия, изменение маточно-плацентарного кровотока.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

  • постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;
  • измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Селективные β2-адреномиметики

Препараты этой группы являются наиболее популярными в нашей стране, однако не применяются в большинстве развитых стран по причине высокой частоты осложнений.

Противопоказания для использования β2-адреномиметиков:

сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врождённые и приобретённые пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

  • гипертиреоз;
  • закрытоугольная форма глаукомы;
  • инсулинозависимый сахарный диабет;
  • дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты:

со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отёк лёгких;

со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Частота побочных эффектов зависит от дозы β-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

Рекомендуемые схемы

Гексопреналина сульфат:

  • острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведённого в 10 мл изотонического раствора, в течение 5–10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;
  • при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфата 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчёт дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) — 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) — 60 капель в минуту и т.д.;
  • при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин;
  • указанная дозировка используется как ориентировочная — подбирается индивидуально.

При использовании β2-адреномиметиков необходимы:

  • контроль ЧСС матери каждые 15 минут;
  • контроль АД матери каждые 15 минут;
  • контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;
  • контроль объёма вводимой жидкости и диуреза;
  • аускультация лёгких каждые 4 часа;
  • контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки (при наличии схваток — постоянный КТГ-мониторинг).

Ингибиторы циклооксигеназы — индометацин

100 мг ректально, повторить через 1 час 100 мг, поддерживающая доза: по 50 мг каждые 4–6 ч в течение 48 ч.

Побочные эффекты:

со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;

со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие.

Противопоказания:

  • нарушения свёртываемости;
  • кровоточивость;
  • нарушения функции печени;
  • язвенная болезнь;
  • астма;
  • повышенная чувствительность к аспирину.

NB! В России индометацин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование. Применение препарата возможно с 24 до 32 недель беременности ,.

Сульфат магния может назначаться с целью нейропротекции для профилактики ДЦП у новорождённых после доставки пациентки в ЛПУ III группы. Поскольку свойства сульфата магния как токолитического препарата не доказаны, назначение его с этой целью нецелесообразно.

Таблица 2

Токолитические препараты и их побочные эффекты ,

Препарат Со стороны матери Со стороны плода и новорождённого Противопоказания
Блокаторы кальциевых каналов Головокружение, гипотония; брадикардия, нарушение сократимости, повышение трансаминаз. Подавляет ЧСС, сократимость левого желудочка при использовании с блокаторами кальциевых каналов Нарушения маточно-плацентарного кровотока, тахикардия Гипотензия, заболевания сердца (например, аортальная недостаточность)
Антагонисты рецепторов окситоцина Головная боль, головокружение, приливы, рвота, тахикардия, артериальная гипотензия, реакция на месте инъекции, гипергликемия, лихорадка, бессонница, зуд, сыпь, послеродовое кровотечение, аллергические реакции Хориоамнионит, отслойка плаценты, раскрытие шейки матки, дистресс плода, плацентарная недостаточность, преэклампсия, эклампсия, пороки развития плода, антенатальная гибель плода, аллергия на конкретные токолитики, <24 недель или >33 + 6 недель
НСПВ Тошнота, эзофагальный рефлюкс, гастрит Внутриутробное сужение артериального протока, маловодие, некротический энтероколит, открытый артериальный проток у новорождённых Дисфункция тромбоцитов или нарушение свёртываемости крови, нарушение функции печени, язвенный колит, заболевания почек, бронхиальная астма
Агонисты бета-адренорецепторов Тахикардия, артериальная гипотензия, тремор, сердцебиение, одышка, дискомфорт в груди, отёк лёгких, гипокалиемия и гипергликемия Тахикардия у плода Болезни сердца, сахарный диабет
Сульфат магния Приливы, потливость, тошнота, снижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, остановка сердца. Подавляет ЧСС, сократимость левого желудочка при использовании с блокаторами кальциевых каналов Депрессия новорождённого Миастения Грависа

Решение вопроса о транспортировке принимается после оценки эффективности токолиза в течение 2 часов.

При отсутствии эффекта от токолиза (сохранении схваткообразных болей внизу живота, наличии динамики со стороны родовых путей и раскрытии шейки матки 3 см и более), а также при появлении других противопоказаний пациентка остаётся в ЛПУ, транспортировка противопоказана. Дальнейшее ведение преждевременных родов проводится согласно клиническим рекомендациям (протокол лечения) «Преждевременные роды» 17.12.2013 №15-4/10/2-9480.

Профилактика РДС плода проводится при сроке 24–34 полные недели

Показания для профилактики РДС:

  • преждевременное излитие околоплодных вод;
  • клинические признаки ПР в 24–34 недели.

Схемы:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг через 24 часа;

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг через 12 часов;

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов (оптимально).

Начинать в ЛПУ I–II группы сразу при поступлении пациентки.

Профилактика инфекционных осложнений

Назначение антибиотика с профилактической целью:

  • ампицилин 2 г в/в сразу после диагностики ПР, затем по 1 г каждые 4 часа ИЛИ
  • цефалоспорины 1-го поколения — начальная доза 1 г в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения.

Терапию продолжать на этапе эвакуации пациентки.

Врачебная тактика при ДИОВ:

  • определить срок беременности;
  • до 34 недель при поступлении беременной в ЛПУ I и II группы — провести транспортировку в ЛПУ III группы;
  • сразу же после постановки диагноза ДИВ начать антибиотикопрофилактику;
  • токолиз на 48 часов для перевода в ПЦ;
  • профилактика РДС.

Схемы назначения антибиотиков:

  • ампициллин 0,5 г per os каждые 6 часов или
  • эритромицин per os 0,5 г каждые 6 часов или
  • ампициллин 2,0 г в/в, затем по 1,0 г каждые 4 часа или
  • цефалоспорины 1-го поколения 1,0 г в/в, затем по 1,0 каждые 6 часов.

Наблюдение при транспортировке

Температура, пульс, АД, ЧД — каждый час при транспортировке на атосибане, каждые 15 минут на нифедипине.

Непрерывный КТГ-мониторинг (при наличии сокращений матки).

При транспортировке (машина, поезд) и развитии регулярной родовой деятельности эвакуация пациентки проводится в близкорасположенные ЛПУ для оказания медицинской помощи.

Таблица 3

Карта наблюдения при эвакуации беременных с ПР

ЛПУ
ФИО пациентки
Срок гестации
Время доставки в ЛПУ I группы (дата час. минут)
Время начала токолиза (дата час. минут)
Время начала эвакуации (дата час. минут)

Метод токолиза
Нагрузочная доза Поддерживающая доза
Время, час: минут
Лекарственное средство
Доза

Оценка состояния матери и плода
АД
Пульс
ЧСС плода
Маточные сокращения
Характер выделений из половых путей
Дексаметазон
доза
путь введения
Антибиотики
лекарственные средства
доза
путь введения

Подпись сопровождающего медицинского сотрудника ______________

Таблица 4

Лечебно-организационные мероприятия при ПР

Регулярные схватки (4 за 20 минут) и раскрытие маточного зева менее 3 см 22–33 недели 6 дней 34–37 недель
Токолиз + профилактика РДС Токолиз
Перевод в стационар III группы Перевод в стационар II группы
Регулярные схватки (4 за 20 минут) и раскрытие маточного зева 3 см и более Для стационара I группы: вызов неонатолога, вызов неонатальной бригады на себя для оказания помощи на месте Вызов неонатолога



Источник: spnavigator.ru


Добавить комментарий