Очмт мкб

Очмт мкб

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждение мозга различной степени, при которой травма является этиологическим фактором. Черепно-мозговая травма в детском возрасте относится к частым и тяжелым видам травматических повреждений и составляет 25-45% всех случаев травматических повреждений.

Частота черепно-мозговых травм в последние годы значительно возросла за счет увеличения частоты автомобильных транспортных происшествий. На клиническую картину оказывает влияние анатомо-физиологические особенности незавершенного онтогенеза мозга, механизм возникновения травмы, преморбидные особенности нервной системы, цереброваскулярные осложнения. В отличие от взрослых, у детей особенно раннего возраста, степень угнетения сознания часто не соответствует тяжести повреждения головного мозга. Сотрясение мозга, ушибы мозга легкой и средней степени у детей часто могут протекать без потери сознания, а ушибы мозга легкой и средней степени могут протекать без очаговых неврологических симптомов или с минимальной их выраженностью.

Протокол «Последствия внутричерепной травмы»

Код по МКБ-10: Т 90.5

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Открытая черепно-мозговая травма

Характерно наличие ранений мягких тканей головы с повреждением апоневроза либо перелом костей основания черепа, сопровождающейся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха.

1. Проникающая черепно-мозговая травма, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки.

2. Непроникающая черепно-мозговая травма:

3. Закрытая черепно-мозговая травма — целостность покровов головы не нарушена.

По характеру и тяжести повреждения мозга:

— сотрясение головного мозга — commotion cerebri, при котором явные морфологические изменения отсутствуют;

— ушиб головного мозга — contusion cerebri, (легкой, средней и тяжелой степени);

— диффузное аксональное повреждение.

Сдавление головного мозга — compressio cerebri:

3. Внутримозговая гематома.

7. Очаг ушиба — размозжение головного мозга.

Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы:

1. Синдром травматической цереброастении.

2. Травматический гипертензионно-гидроцефальный синдром.

3. Синдром двигательных расстройств в виде парезов и параличей конечностей.

4. Травматическая эпилепсия.

5. Неврозоподобные расстройства.

6. Психопатоподобные состояния.

Диагностические критерии

Сотрясение головного мозга. Классическими симптомами сотрясения считаются потеря сознания, рвота, головная боль, ретроградная амнезия. Частыми симптомами являются нистагм, вялость, адинамия, сонливость. Симптомов локального поражения мозга, изменений давления цереброспинальной жидкости, явлений застоя на глазном дне не отмечается.

Ушиб головного мозга. Клиническая симптоматика складывается из общемозговых и очаговых нарушений. В типичных случаях ушиба мозга в первые дни наблюдаются бледность, головная боль, больше всего в области ушиба, повторная рвота, брадикардия, дыхательная аритмия, снижение АД, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Менингеальные симптомы обусловлены отеком и наличием крови в субарахноидальном пространстве. В спинномозговой жидкости часто имеется примесь крови. Температура крови через 1-2 дня значительно повышается, когда развивается токсикоз и нарастает в крови лейкоцитоз со сдвигом влево.

Наиболее частыми очаговыми симптомами ушиба являются моно- и гемипарезы, нарушения чувствительности по геми-и псевдопериферическому типу, нарушение полей зрения, разного типа расстройства речи. Тонус мышц в пораженных конечностях, сниженный в первые дни после травмы, в дальнейшем нарастает по спастическому типу и имеет признаки пирамидного поражения.

Поражение черепных нервов не является типичным для ушиба мозга. Поражение глазодвигательного, лицевого и слухового нервов заставляют думать о переломе основания черепа. Через некоторое время после ушиба мозга может развиться травматическая эпилепсия с общесудорожными или очаговыми приступами, после которых развиваются психические нарушения, агрессивность, депрессия, нарушения настроения. В школьном возрасте преобладают вегетативные изменения, недостаточность внимания, повышенная утомляемость, лабильность настроения.

Компрессия мозга. Наиболее частыми причинами компрессии мозга являются внутричерепные гематомы, вдавленные переломы черепа, а отек — набухание мозга играет меньшую роль. Травматические кровоизлияния бывают эпидуральными, субдуральными, субарахноидальными, паренхиматозными и вентрикулярными. Для компрессии мозга весьма характерно наличие светлого промежутка между травмой и появлением первых симптомов сдавления, в дальнейшем усиливающихся довольно быстро.

Эпидуральная гематома. Кровоизлияние между твердой мозговой оболочкой и костями черепа в месте перелома чаще всего бывает в области свода. Важнейшим симптомом гематомы является анизокория с расширением зрачка на стороне гематомы. Очаговые симптомы поражения мозга обусловлены локализацией гематомы. Наиболее частые симптомы раздражения — очаговые (джексоновские) эпилептические приступы и симптомы выпадения, пирамидные в виде моно-, гемипарезов или параличей на стороне, противоположной расширенному зрачку. Важное диагностическое значение имеет повторная потеря сознания. При подозрении на эпидуральную гематому показана операция.

Субдуральная гематома — это массивное скопление крови в субдуральном пространстве. При субдуральной гематоме отмечается светлый промежуток, но он более продолжительный. Очаговые симптомы сдавления мозга развиваются в сочетании с общемозговыми нарушениями. Характерны менингеальные знаки. Постоянным признаком является упорная головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, что указывает на гипертензию. Часто развиваются джексоновские приступы судорог. Больные часто возбуждены, дезориентированы.

Жалобы и анамнез
Жалобы на частые головные боли, которые локализуются чаще в области лба и затылка, реже в височных и теменных областях, сопровождаются тошнотой иногда рвотой, которая приносит облегчение, головокружения, слабость, утомляемость, раздражительность, нарушенный, беспокойный сон. Метеозависимость, эмоциональная лабильность, снижение памяти, внимания. Могут быть жалобы на приступы судорог, ограничение движений по суставам, слабость в них, нарушенную походку, задержку в психоречевом развитии. В анамнезе перенесенная черепно-мозговая травма.

Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении.
Двигательные расстройства — парезы, параличи, контрактуры и тугоподвижность в суставах, гиперкинезы, задержка в психоречевом развитии, эпилептические приступы, патология со стороны органов зрения (косоглазие, нистагм, атрофия зрительных нервов), микроцефалия или гидроцефалия.

Лабораторные исследования:

3. Биохимический анализ крови.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография черепа — назначается для исключения переломов черепа.

2. ЭМГ — по показаниям, позволяет выявить степень поражения возникающих в мионевральных окончаниях и мышечных волокнах. При черепно-мозговых травмах чаще отмечается 1 тип ЭМГ, который отражает патологию центрального двигательного нейрона и характеризуется усилением синергической активности произвольного сокращения.

3. УЗДГ сосудов головного мозга для исключения сосудистой патологии головного мозга.

4. Нейросонография — для исключения внутричерепной гипертензии, гидроцефалии.

5. КТ или МРТ по показаниям с целью исключения органического поражения головного мозга.

6. ЭЭГ при черепно-мозговой травме. Посттравматический период характеризуется в дальнейшем прогрессированием вегетативных, эмоциональных и интеллектуальных психических нарушений, исключающих у многих пострадавших полноценную трудовую деятельность.
Характерные для детей динамичность, мягкость очаговых симптомов, преобладание общемозговых генерализованных реакций служат причиной в определении тяжести травмы, сопровождающих ее осложнение.

ЭЭГ при сотрясении головного мозга: легкие или умеренные изменения биопотенциалов в виде дезорганизации α ритма, наличия негрубой патологической активности и ЭЭГ признаков дисфункции стволовых структур мозга.

ЭЭГ при ушибах головного мозга: на ЭЭГ регистрируются нарушения корковой ритмики, грубые общемозговые нарушения в виде доминирования медленных волн. Иногда на ЭЭГ появляются острые потенциалы, диффузные пики, позитивные спайки. Устойчиво выраженные диффузные β волны, которые сочетаются со вспышками высокоамплитудных θ колебаний.

У детей школьного возраста чаще возникают умеренные изменения ЭЭГ. На фоне неравномерного по амплитуде, но устойчивого ритма, обнаруживается негрубая θ и β активность. В половине случаев, на ЭЭГ появляются отдельные острые волны, асинхронные и синхронизированные β колебания, билатеральные β волны и острые потенциалы в задних отделах полушарий.

ЭЭГ при тяжелой черепно-мозговой травме: в остром периоде тяжелой ЧМТ наиболее часто регистрируются грубые нарушения ЭЭГ в виде доминирования медленных форм активности во всех отделах полушарий. У большинства больных на ЭЭГ отмечаются признаки дисфункции базально-диэнцефальных структур и очаговые проявления.

Показания для консультаций специалистов:

Минимум обследований при направлении в стационар:

Основные диагностические мероприятия:

3. КТ или МРТ головного мозга.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

4. УЗИ органов брюшной полости.

Заболевание

Начало заболевания

КТ и МРТ головного мозга

Неврологическая симптоматика

Контузионные очаги мозга. В острой стадии предпочтительнее КТ. В подострой стадии — геморрагические и негеморрагические контузионные очаги, петехиальные кровоизлияния. В хронической стадии обнаруживаются зоны энцефаломаляции на Т2-изображениях по увеличению интенсивности сигнала из-за повышенного содержания воды в ткани, легче диагностируются внемозговые скопления жидкости, в том числе хронические субдуральные гематомы

Варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации очага поражения, одним из наиболее частых клинических признаков служит гемипарезы, афазия, атаксия, общемозговая и глазодвигательная симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии

Последствия перенесенного инсульта

Внезапное начало, часто при пробуждении, реже постепенное.

Сразу после инсульта выявляет внутримозговое кровоизлияние, ишемический очаг — спустя 1-3 суток. Инфаркт на ранних стадиях, ишемические очаги в стволе, мозжечке и височной доле, не доступные для КТ, венозный тромбоз, небольшие инфаркты, в том числе и лакунарные, АВМ

Варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации инсульта, одними из наиболее частых клинических признаков служат гемиплегия, афазия, атаксия

Опухоль мозга, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивная гидроцефалия

Очаговые изменения головного мозга, признаки повышения внутричерепного давления, общемозговые проявления

источник

Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

соответствуют зоне перелома.

К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ, которая сопровождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки мозга с возникновением ликворных свищей (ликвореей).

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние пострадавших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакции в ответ на внешнее раздражение.

Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанную на качественной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации состояния сознания:

5. Ушиб мозга тяжелой степени. Утрата сознания длится от нескольких часов до нескольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией.

Выражены стволовые симптомы – плавающие движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глотание нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно. Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тонуса, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки.

Нарушение дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артериальное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атонической коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен менингеальный синдром.

К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга. Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функций, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции.

Летальность при диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у выживших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может сопровождаться образованием внутричерепных гематом.

6. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее) – происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду, что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме.

В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом.

источник

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ): первая неотложная помощь, классификация, лечение, прогноз. Код МКБ-10

Закрытая черепно-мозговая травма– это повреждение черепной коробки и/или головного мозга (ГМ) сочетанного характера, когда отсутствует нарушение целостности кожного покрова головы, либо имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Возможно наличие переломов костей свода черепа (СЧ) без ранений прилегающих мягких тканей и апоневроза

  • S00 (поверхностная травма головы);
  • S02.0 (закрытый перелом черепа и лицевых костей);
  • S03 (вывих, растяжение и перенапряжение суставов и связок головы);
  • S04 (травма черепных нервов);
  • S05 (травма глаза и глазницы);
  • S06.0 (внутричерепная травма без открытой внутричерепной раны);
  • S09 (другие и неуточненные травмы головы)

ЗЧМТ входит в ТОП 10 причин смертности и инвалидизации населения всего земного шара в возрасте до 45 лет.

В мире порядка трех тысяч человек на каждый 1 млн. населения госпитализируется по поводу ЧМТ, а на каждого стационарного больного еще 4 человека с ЧМТ диагностируются врачами скорой медицинской помощи, приемных отделений больниц и общей практики, а затем лечатся амбулаторно. При этом из всех них около 50% приходится на закрытые повреждения.

Основную массу пациентов составляют больные с ЗЧМТ легкой степени тяжести (до 90%); средней степени тяжести и тяжелой (в коматозном состоянии) – примерно по 5%.

В России ведущая причина закрытой черепно-мозговой травмы – бытовая травма, полученные в быту.

В экономически развитых странах преобладают в качестве причин автомобильные травмы- автотравмы.

Реже встречаются падение с различной высоты- кататравмы и спортивные травмы.

Основной фактор риска, сопровождающим до 70% всех пострадавших- алкогольное опьянение разной степени.

Во время получения травмы травмирующие силы способны воздействовать на костную и мозговую ткань, оболочки ГМ, его кровеносные сосуды и желудочковую систему, вызывая первичные повреждения: аксональное (АПМ) и очаговые ушибы и размозжения ГМ.

Затем- вторичные, вследствие воздействия:

  • Внутричерепных факторов: внутричерепной гипертензии, отека ГМ, ангиоспазма, гидроцефалии, инфекционных нарушений, судорог, нарушений мозгового кровотока, расстройств нейронного метаболизма, трансмембранного ионного дисбаланса, нейротоксичности аминокислот возбуждающего характера и свободно-радикальных клеточных повреждений.
  • Системных: гипотензии – сниженного артериального давления, гипоксии, анемии, гиперкапнии, электролитных расстройств, гипогликемии, нарушений кислотно-основного состояния и воспалительных реакций

Приводящих ко вторичной ишемии мозговой ткани и вторичному повреждению ГМ.

Принято выделять три главные формы ЗЧМТ:

  • Сотрясение (коммоция) ГМ – встречается наиболее часто (до 80%); сопровождается кратковременным (до нескольких минут) расстройство сознания (чаще его потеря); нарушение памяти в виде ретроградной (потеря памяти на события, которые предшествовали травме) и/или конградной (которые происходили во время получения ЧМТ) и/или антероградной (которые происходили после ЧМТ) амнезии. Возможны приступы рвоты, цефалгии (головных болей), головокружения, кратковременных глазодвигательных расстройств, колебания артериального давления и пульса. При этом виде ЗЧМТ повреждения в нейронах, клеточных мембранах и митохондриях можно увидеть лишь в электронный микроскоп и обусловлены они дезинтеграцией нервных процессов между корой полушарий и нижележащими структурами;
  • Ушиб (контузия) ГМ – морфологически вариабелен (от точечных кровоизлияний до деструкции ткани мозга и отека). Выделяют три степени (легкую, среднюю и тяжелую). Сознание выключается на время от нескольких минут до недель (в зависимости от степени тяжести). Характерно появление менингеальных, стволовых и очаговых симптомов (при ушибах средней и тяжелой степени);
  • Сдавление (компрессия) ГМ – встречается почти у 5% всех пациентов с ЗЧМТ; часто формируются внутричерепные гематомы, быстро сдавливающие отделы ГМ и ведущие к угрозе жизни;
  • Диффузное аксональное повреждение ГМ (ДАП) – имеется длительная утрата сознания, парезы и нарушение тонуса в конечностях, децеребрация, изменения в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем; на КТ выявляются диффузные изменения, говорящие о сдавлении желудочков и субарахноидальных цистерн.

В первую очередь, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. При оказании первой неотложной медицинской помощи человеку с подозрением на закрытую черепно-мозговую травму необходимо уложить его на бок, чтобы рвотные массы и кровь не попала в дыхательные пути. Очистить их с помощью тканевой обертки- не должно быть препятствий в верхних дыхательных путях для свободного дыхания.

Если имеются переломы костей, обязательна иммобилизация подручными или стандартными приспособлениями. Параллельно с этим проводится инфузионная терапия, а также терапия, направленная на стабилизацию работы сердца.

Объем консервативного лечения зависит от клинической формы ЗЧМТ и тяжести состояния пациента.

При коммоции необходимо применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных, седативных и снотворных препаратов; обеспечение постельного режима в течение 4-5 дней.

При ушибах легкой и средней степени тяжести дополнительно назначается дегидратационная терапия с помощью диуретиков и антигистаминные средства. Если развилось субарахноидальное (подпаутинное) кровоизлияние необходимо проведение гемостатической терапии, а при отсутствии признаков сдавления и дислокации ГМ проводят диагностическую и лечебную спинномозговую пункцию.

При ушибах тяжелой степени (с глубокими нарушениями сознания) и ДАП необходимо проведение реанимационных мероприятий (интубация трахеи и ИВЛ или трахеостомия, парентеральное питание, противосудорожная, обезболивающая, инфузионная терапия), а также введение антиферментных препаратов, антиоксидантов, вазоактивных средств, антибактериальных препаратов широкого спектра действия (с целью профилактики инфекционных осложнений – гипостатической пневмонии) и низкомолекулярных гепаринов (с целью профилактики тромбозов сосудов).

В ряде случаев (при обширных внутричерепных гематомах, вдавленных переломах, осложнениях) проводят хирургическое лечение.

Обязателен постоянный и динамический уход по предотвращению образования трофических нарушений (пролежней). Уходу за пациентом следует уделить особое внимание. Правильный уход- один из самых главных факторов снижения риска возникновения осложнений, которые связаны с длительным нахождением в лежачем положении.

Важным этапом при восстановлении функций является проведение реабилитационных мероприятий после закрытой черепно-мозговой травмы с участием специалистов, включающих физиотерапию (массаж, лечебную физкультуру) и кинезотерапию, при наличии речевых расстройств- логопеда- афазиолога. Частым спутником перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы являются нарушения психики, которые могут приводить к изменениям личности и характера, порой, до неузнаваемости. В этих условиях бывает очень востребованной помощь психолога, психотерапевта или психиатра.

После перенесенной ЗЧМТ возможно развитие осложнений:

  • гнойного менингита (в 4%),
  • посттравматической (симптоматической) эпилепсии (если сознание отсутствует более суток, вероятность достигает 15%)
  • посткоммоционного синдрома (периодически возникающие головные боли, звон и шум в ушах, тошнота, слабость, изменения сна).

При тяжелых повреждениях летальность среди стационарных пациентов достигает 30%. Следует помнить, что значительную часть пострадавших составляют лица, находящиеся в нетрезвом состоянии, что усугубляет их общее состояние и шансы на хороший прогноз для здоровья и жизни.

Автор статьи: врач- субординатор Алина Белявская.

источник

Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ) это такое повреждение черепной коробки и/или головного мозга (ГМ), при котором присутствует нарушение целостности кожного покрова головы в совокупности с повреждениями апоневроза, либо имеются переломы костей свода черепа (СЧ), сочетающиеся с повреждениями прилегающих мягких тканей, либо сломаны кости основания черепа и сопровождаются такие переломы кровотечениями или истечениями ликвора из носа или ушей.

ОЧМТ, как и закрытая, встречается наиболее часто среди лиц мужского пола, в возрасте от двадцати до сорока лет.

  • S01 (открытая рана головы),
  • S02.1 (открытый перелом черепа и лицевых костей,
  • S05 (травма глаза и глазницы),
  • S06.1 (внутричерепная травма с открытой внутричерепной раной),
  • S07 (размозжение головы),
  • S08 (травматическая ампутация части головы),
  • S09 (другие и неуточненные травмы головы)

В России основная причина ОЧМТ – бытовые травмы. В развитых странах на первом месте стоят дорожно-транспортные происшествия. В сравнении с ними, редко в качестве причин наблюдаются падения с высот и травмы спортивного характера.

Более половины пациентов с ОЧМТ находятся в нетрезвом состоянии, что в своем большинстве и является причиной травматизма.

Основной силой, создающей повреждение, является механическая энергия, запускающая патологические и компенсаторные процессы в организме. При ударе головой возникают структурные нарушения на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, носящие необратимый характер.

Спустя некоторое время после травмы развиваются вторичные ишемические нарушения, значительно усугубляющие прогноз. Среди них особая роль принадлежит внутричерепной инфекции (абсцессам, менингитам, энцефалитам), поскольку при открытой черепно-мозговой травме имеется сообщение с внешней средой, причем рана, как правило, загрязнена, а до первичной хирургической обработки (ПХО) проходит длительное время.

Выделяют два основных вида ОЧМТ:

  • Проникающие – имеется повреждение всех мягких тканей, кости и твердой (дуральной) мозговой оболочки; также к ним относятся переломы костей основания черепной коробки, которые сочетаются с нарушениями целостности придаточных пазух носа или пирамиды височной кости, в частности – структур внутреннего уха, слуховой или евстахиевой трубы, когда имеются разрывы дуральной мозговой и слизистой оболочек; при этом риск развития инфекционных осложнений значительный. Особенно опасные нейротравмы сопровождающиеся сдавлением головного мозга.
  • Непроникающие – повреждаются только мягкие ткани, апоневроз, имеется их сочетание с переломами костей СЧ, однако дуральная мозговая оболочка цела.

Их опасность связана с воздействием значительной кинетической энергии, что создает обширные повреждения в ограниченном костями черепа пространстве, а также способствует проникновению инфекции с частицами факторов выстрела глубоко в полость черепа, осложняя прогноз.

В первую очередь необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Оказывая первую помощь пострадавшему с подозрением на ОЧМТ, следует уложить его на бок, чтобы рвотные массы и кровь не попали в нижние дыхательные пути и не вызвали асфиксию, затем произвести очистку ротовой полости двумя пальцами, обернутыми тканью. Если у человека отсутствует дыхание и сердцебиение, проводят непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Медики, прибывшие на место происшествия, интубируют (вводят трубку в трахею и подсоединяют ее к аппарату внешнего дыхания) пострадавшего.

Если определяется кровотечение из артерий, выше места повреждения накладывается жгут; при истечении крови из вен – накладывается давящая повязка. На открытую рану головы необходимо наложить стерильную повязку и тщательно забинтовать. При ДТП всем пострадавшим накладывается воротник типа Шанца, чтобы зафиксировать шейный отдел позвоночника, так как при столкновении автомобиля часто возникают его повреждения (особенно опасны «хлыстовые» переломы от пересгибания и переразгибания).

Если установлено наличие переломов других костей, обязательна их фиксация подручными или стандартными материалами (шинами, досками). Вместе с этим, медики проводят инфузионную терапию и вводят препараты, стабилизирующие сердечную деятельность.

Клинические проявления повреждения головного мозга при ОЧМТ характеризуются неврологической симптоматикой при ушибе головного мозга.

Подробнее о симптомах и проявлениях этой травмы читайте здесь.

Лечение стационарное- в отделении нейрохирургии. В стационаре осуществляется ПХО (первичная хирургическая обработка)- первые трое суток, с предварительным бритьем головы и обработкой кожи антисептиками. Обязательно иссечение размозженных и нежизнеспособных участков мягких тканей, удаление инородных тел и свободно лежащих фрагментов костей.

Если рана проникающая, проводится иссечение краев дуральной оболочки на протяжении 2 мм, удаляются сгустки крови, мозговой детрит и посторонние предметы, после чего тщательно промывается рана антисептиком (фурацилином). При наличии кровотечения, его нужно остановить путем использования гемостатической фибриновой губки с антибиотиком.

Завершающим этапом является послойное ушивание раны, а если имеются значительные костные дефекты – выполняется краниопластика.

Иногда мозговое вещество выбухает и может ущемиться в костном отверстии, поэтому проводится пластика дуральной мозговой оболочкой с использованием апоневроза или надкостницы. Обязательно назначение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, а также профилактика столбняка.

При неоказании помощи в первые три дня, показана отсроченная ПХО (на третьи-шестые сутки) с такими же этапами.

При ОЧМТ пациенты, как правило, находятся в тяжелом состоянии, что требует оказания реанимационной помощи и проведения ранней реабилитации по социальной адаптации, в дальнейшем. Для таких пациентов в дальнейшем необходима комплексная реабилитация применяется физиотерапия (массаж, лечебная физкультура) и кинезиотерапия (выполнение восстанавливающих упражнений).

Все восстановительные мероприятия проводятся после полного возвращения сознания и стабильном общем состоянии.

  • Неврологические (амнезия, снижение работоспособности, упорные цефалгии, вегетативные и эндокринные расстройства, психические нарушения, изменения речи, и двигательной активности, посттравматическая эпилепсия);
  • Инфекционно-воспалительные (абсцессы ГМ – ограниченные капсулой скопления гноя, подлежат дренированию через фрезевые отверстия в течение нескольких дней, либо удаляются с капсулой, не вскрываясь; гнойный менингит – до 20%; энцефалит – до 10%);
  • Другие (формирование каротидно-кавернозного соустья – т.к. надрывается стенка внутренней сонной артерии в пещеристом синусе, где ее слои слабые, что ведет к повышению давления в синусе и глазной вене и сдавлению глазодвигательных нервов; жировая эмболия – когда ломаются трубчатые кости, особенно при сочетанных ОЧМТ; ликворные фистулы; гидроцефалия, аневризмы, пневмоцефалия, внутричерепные гематомы).

Статистические данные говорят о том, что каждый четвертый пострадавший с тяжелыми повреждениями ГМ погибает, находясь на стационарном лечении, а каждый третий – на месте происшествия и по пути в больницу.

Прогноз для жизни и здоровья зависит от возраста пациента, сопутствующей патологии, объема повреждения, скорости и качества оказания медицинской помощи, развития осложнений, а также полноты проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.

Автор статьи: врач-субординатор Белявская Алина Александровна.

источник

  • уха
  • глаза
  • лица (любой части)
  • десны
  • челюсти
  • области височно-нижнечелюстного сустава
  • полости рта
  • неба
  • окологлазной области
  • волосистой части головы
  • языка
  • зуба
  • термические и химические ожоги (T20-T32)
  • последствия попадания инородных тел в:
    • ухо (T16)
    • гортань (T17.3)
    • рот (T18.0)
    • нос (T17.0-T17.1)
    • глотку (T17.2)
    • наружные части глаза (T15.-)
  • отморожение (T33-T35)
  • укус и ужаливание ядовитого насекомого (T63.4)

контузия головного мозга (диффузная) (S06.2)

контузия головного мозга очаговая (S06.3)

Исключены:

  • декапитация (S18)
  • травма глаза и глазницы (S05.-)
  • травматическая ампутация части головы (S08.-)

Примечание. При первичной статистической разработке переломов черепа и лицевых костей, сочетающихся с внутричерепной травмой, следует руководствоваться правилами и инструкциями по кодированию заболеваемости и смертности, изложенными в ч. 2.

Следующие подрубрики (пятый знак) даны для факультативного использования при дополнительной характеристике состояния, когда невозможно или нецелесообразно проводить множественное кодирование для идентификации перелома или открытой раны; если перелом не охарактеризован как открытый или закрытый, его следует классифицировать как закрытый:

  • 0 — закрытый
  • 1 — открытый

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Черепно-мозговая травма — физическое повреждение ткани, временно или постоянно нарушающее функцию головного мозга. Диагноз черепно-мозговой травмы устанавливают клинически и подтверждают визуализирующими методами исследования (в первую очередь, КТ, хотя в некоторых случаях МРТ имеет дополнительное значение). Первичное лечение черепно-мозговой травмы включает поддержку дыхания, оксигенации и артериального давления для предотвращения дальнейшего повреждения. Затем возможны хирургическое вмешательство и реабилитация.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — вид травмы головы, при которой наряду с поражением мягких тканей головы и черепа травмируется также головной мозг. Черепно-мозговая травма может быть последствием прямого воздействия на голову механического фактора или непрямого его воздействия при внезапной остановке во время быстрого движения тела (например, при падении) или в случае его внезапного резкого ускорения.

Черепно-мозговая травма может обусловить структурные нарушения различных типов. Структурные изменения могут быть макро- или микроскопическими, в зависимости от механизма травмы и силы воздействия.

Пациент с менее тяжелой черепно-мозговой травмой может не иметь больших структурных повреждений. Симптомы черепно-мозговой травмы широко варьируют по тяжести и последствиям. Повреждения обычно разделяют на открытые и закрытые.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Черепно-мозговая травма — один из наиболее часто встречающихся видов травм (30-50 % всех травматических повреждений), является основной причиной смерти и инвалидности людей в возрасте до 45 лет и занимает первое место в структуре нейрохирургической патологии.

В военное время основной причиной черепно-мозговой травмы являются различные огнестрельные и взрывные поражения, а в мирное время — транспортный, бытовой и промышленный травматизм. По данным эпидемиологических исследований, показатель частоты черепно-мозговой травмы в экономически развитых странах достигает в среднем 4-6 случаев на 1000 населения. По данным ВОЗ, количество случаев черепно-мозговой травмы ежегодно возрастает на 2 %, что с вяза но с увеличением количества транспортных средств, стремительной урбанизацией, не всегда достаточным уровнем культуры поведения всех участников дорожного движения.

В США черепно-мозговую травму (ЧМТ) ежегодно получают около 1,4 млн человек; из них почти 50 000 человек погибают и около 80 000 выживших становятся инвалидами. Причины черепно-мозговой травмы включают автомобильные аварии и другие транспортные происшествия (например, падения с велосипеда, несчастные случаи с пешеходами), падения (особенно лиц пожилого возраста и маленьких детей), насилие и спортивные травмы.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Распознать характер поражения при ЧМТ часто бывает нелегко. Обычно симптомы черепно-мозговой травмы складываются из следующих синдромов, которые в той или иной степени выражены при определенных формах поражения мозга;

  1. Общемозговые симптомы (потеря или нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, амнезия).
  2. Очаговые симптомы (стойкие либо скоротечные).
  3. Астеновегетативный синдром (колебания пульса и артериального давления, гипергидроз, бледность, акроцианоз и пр.).
  4. Менингеальный синдром либо симптомы менингизма.
  5. Дислокационный синдром.

Потеря или нарушения сознания являются одним из основных общемозговых симптомов при ЧМТ. Характер этих нарушений традиционно оценивается в баллах по шкале ком Глазго.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

На основании опыта ведущих нейрохирургических клиник была составлена единая классификация ЧМТ. В ее основе лежат характер и степень повреждения головного мозга, поскольку в большинстве случаев эти критерии и определяют клиническое течение, лечебную тактику и прогноз. Все современные классификации базируются на классификации, предложенной еще в XVIII в. французским ученым Жаком Пти, который выделял сотрясение головного мозга (comotio cerebri), ушиб головного мозга (contusio cerebri) и сдавление головного мозга (compressio cerebri). В классификации были внесены изменения и дополнения, которые расширили первоначальную классификацию, исходя из основных положений современной медицины.

В зависимости от характера повреждения внешних покровов черепа и возможности инфицирования содержимого его полости выделяют два основных вида травмы:

  1. Закрытая черепно-мозговая травма (отсутствуют нарушения целостности покровов свода черепа или имеются поверхностные раны мягких тканей, без повреждения апоневроза, в том числе и при наличии переломов костей свода черепа).
  2. Открытая черепно-мозговая травма (повреждения мягких тканой овода черепа, сопровождающиеся повреждением апоневроза, переломы костей основания черепа, которые проходят через воздухоносные пазухи, и переломом, сопровождающиеся ликвореей). При этом виде травмы существует реальная угроза возникновения инфекционных осложнений со стороны содержимого полости черепа. Закрытые черепно-мозговые травмы составляют в среднем 70-75 % всех ЧМТ.

Открытые черепно-мозговые травмы в зависимости от повреждения последнего барьера на пути к головному мозгу — твердой мозговой оболочки — делятся следующим образом:

  1. Проникающие (есть нарушение целости твердой мозговой оболочки, в том числе переломы костей основания черепа, которые сопровождаются ликвореей).
  2. Непроникающие (целость твердой мозговой оболочки сохранена).

По наличию сопутствующих поражений выделяют следующие формы ЧМТ:

  1. Изолированная (отсутствуют внечерепные повреждения).
  2. Сочетанная (сочетание черепно-мозговой травмы с механическими повреждениями других частей тела. При этом в зависимости от области поражения можно выделить кранио-абдоминальную, краниоторакальную, краниофациальную, краниовертебральную, краниоскелетную травмы и др.).
  3. Комбинированная (сочетание ЧМТ с немеханическими повреждениями: химическими, лучевыми, токсическими, термическими поражениями).

В зависимости от вида и характера повреждения головного мозга выделяют следующие клинические формы ЧМТ:

  1. Сотрясение головного мозга.
  2. Ушиб головного мозга:
    • легкой степени;
    • средней степени тяжести;
    • тяжелой степени (иногда, в зависимости от преобладающей симптоматики, выделяют экстрапирамидную, диэнцефальную, мезенцефало-бульбарную, цереброспинальную формы).
  3. Сдавление головного мозга:
    • сдавление без ушиба головного мозга;
    • сдавление ушибом головного мозга.
  4. Диффузное аксональное повреждение головного мозга.
  5. Сдавление головы.

Некоторые ученые предлагают также выделять диффузные (сотрясение, диффузное аксональное повреждение) и очаговые (ушиб, сдавленно) повреждения головного мозга. Однако эта классификация не нашла широкого распространения.

В зависимости от степени тяжести выделяют ЧМТ:

  • легкую (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени тяжести);
  • средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести, хроническое и подострое сдавление головного мозга);
  • тяжелую (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение).

Особую группу ЧМТ составляют огнестрельные ранения, многие из которых являются проникающими, отличаются разнообразием в зависимости от рода ранящего снаряда, вида огнестрельного оружия, траектории раневого канала и др. Огнестрельные ранения имеют свою отдельную классификацию:

  • слепые (38,5 %):
    • простые;
    • сегментарные;
    • радиальные;
    • диаметральные;
  • сквозные (4,5%):
    • сегментарные;
    • диаметральные;
  • касательные (45,9 %);
  • рикошетирующие (11,1 %).

[30], [31], [32]

После нанесения мозгу механической травмы возникает сложная цепь патологических реакций со стороны всех компонентов головного мозга и проводящих путей, которые входят в понятие «травматическая болезнь мозга». Прежде всего, для травмы мозга характерно нарушение сознания как проявление нарушения связи между нейронами. Любая черепно-мозговая травма приводит к расстройствам гемодинамики головного мозга, что является одной из основных причин развития так называемых отдаленных последствий ЧМТ. На ее нормализацию иногда уходят многие месяцы и даже годы.

Эти нарушения могут усугублять механические: повреждения нервной ткани: нарушения кровообращения вызывают вторичный некроз вокруг первичного (от ушиба мозга) и требуют энергичного лечения для его предотвращения.

Для черепно-мозговой травмы характерны первичные (связанные с непосредственным поражением соответствующих центров ЦНС) и вторичные (обусловленные особенностями клинического течения черепно-мозговой травмы) нарушения функции внутренних органов. Наиболее важные из них — нарушения функции дыхания. Поток патологических импульсов к легким при тяжелой травме головного мозга вызывает в них нарушение гемоциркуляции, что часто ведет к возникновению у пострадавших пневмонии с ранним началом и упорным прогрессирующим течением. У пострадавших с тяжелыми формами ЧМТ наблюдаются выраженные расстройства эндокринной функции, возникают тяжелые нарушения обмена веществ, иногда наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, прободные язвы желудка и кишечника и другие грозные осложнения.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Основными задачами обследования больного с ЧМТ являются: определение вида травмы (закрытая, открытая, проникающая) и характера поражения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление, диффузное аксональное повреждение); уточнение причины сдавления (гематома, вдавленный перелом и др.); определение тяжести состояния больного; оценка характера костных повреждений, характера тяжести общесоматического и неврологического состояния больного.

Одним из наиболее важных составляющих в диагностике ЧМТ является соблюдение принципа динамического наблюдения за больным. Состояние пациента, особенно при тяжелой ЧМТ, может быстро меняться, в первую очередь при развитии симптомов компрессии мозга, поэтому его постоянная неврологическая оценка может иметь решающее значение. В то же время на сегодняшний день невозможно представить себе диагностику ЧМТ без современных дополнительных методов исследования, среди которых безусловными преимуществами обладают компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Для постановки и уточнения диагноза больным с ЧМТ проводят целый комплекс обследований.

Обязательные методы обследования:

  1. Общий осмотр больного.
  2. Сбор анамнеза заболевания (информация о времени, механизме травмы).
  3. Неврологическое обследование.
  4. Рентгенография черепа (краниография) минимум в двух проекциях.
  5. Эхознцефалография.
  6. Нейровизуализирующие исследования (КТ, МРТ).
  7. Люмбальная пункция (при отсутствии симптомов дислокации головного мозга),
  8. При отсутствии возможности выполнить нейровизуализирующие исследонания — наложение диагностических поисковых фрезевых отверстий.

Дополнительные методы обследования:

  1. Лабораторные исследования:
    • общий анализ крови и мочи;
    • биохимический анализ крови;
    • анализ ликвора.
  2. Осмотр смежными специалистами:
    • офтальмологом;
    • отоларингологом;
    • травматологом.

Проведение такого комплекса обследований позволяет получить полноценную объективную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, признаки дислокации мозга, состояние вентрикулярпой системы и др.). При этом, несмотря на видимые преимущества нейровизуалиэирующих методов, не утратила своей диагностической ценности и краниография, которая позволяет выявлять переломы костей черепа, металлические инородные тела и другие (вторичные) краниографические признаки, являющиеся следствием данной патологии.

Виды переломов костей черепа:

  1. В зависимости от состояния мягких тканей:
    • закрытые;
    • открытые.
  2. По локализации:
    • конвекситальные;
    • базальные.
  3. По механизму травмы:
    • прямые;
    • непрямые.
  4. По форме:
    • полные;
    • неполные.
  5. По виду:
    • линейные;
    • осколочные;
    • вдавленные;
    • дырчатые;
    • раздробленные;
    • особенные формы (огнестрельные, растущие, разрывы швов, вогнутые).

Если нет возможности провести КТ или МРТ, предпочтение в диагностике ЧМТ следует отдать зхоэнцефалографии (определение смещения срединного М-эxa) и наложению диагностических поисковых фрезевых отверстий.

В случаях тяжелой ЧМТ важное значение придают мониторингу внутричерепного давлении с целью проведения соответствующей терапии и предупреждения наиболее опасных осложнений. Для этого используют специальные датчики для измерения давления, которые устанавливают в эпидуральном пространстве посредством наложения фрезевых отверстий. С этой же целью проводят катетеризацию боковых желудочков мозга.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

При оказании первой помощи больным с ЧМТ первыми мероприятиями должны быть действия, направленные на нормализацию дыхания и предупреждение аспирации рвотных масс и крови, что обычно происходит у больных, находящихся в бессознательном состоянии. С этой целью необходимо уложить пострадавшего на бок или повернуть голову в сторону, контролировать, чтобы не было западения языка. Следует освободить дыхательные пути от слизи, крови и рвотных масс, при необходимости — произвести интубацию, а при недостаточности дыхания — обеспечить адекватную вентиляцию легких. Параллельно проводятся мероприятия но остановке наружного кровотечения и поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. Остановка кровотечения на догоспитальном этапе может осуществляться путем прижатия сосуда, наложения давящей повязки, перевязки сосуда. Больные е тяжелой черепно-мозговой травмой должны быть срочно доставлены в специализированный стационар.

При отсутствии показаний к хирургическому лечению больного (при сотрясении, ушибе головного мозга, диффузном аксональном повреждении) проводят консервативные мероприятия, характер которых определяется клинической формой и тяжестью состояния больного с ЧМТ, выраженностью неврологической симптоматики (внутричерепной гипо- или гипертензией, нарушениями мозгового кровообращения, нарушениями циркуляции ликвора и др.), а также сопутствующими осложнениями, возрастом пострадавшего, анамнестическими и другими факторами.

Интенсивная терапия при тяжелой ЧМТ включает прежде всего мероприятия по нормализации функции дыхания, борьбу с отеком-набуханием головного мозга. В случаях тяжелого ушиба мозга с размозжением и выраженным отеком используют антиферментные препараты, антигипоксанты и антиоксиданты, вазоактивные препараты, глюкокортикостероиды. Интенсивная терапия включает также поддержание обменных процессов с использованием энтерального (зондового)и парентерального питания, коррекцию нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, нормализацию осмотического и колоидного давления, системы гемостаза, микроциркуляции, терморегуляции, профилактику и лечение воспалительных и трофических осложнений. С целью нормализации и восстановления функциональной активности мозга назначают психотропные препараты, включая ноотропы и ГАМК-ергические вещества, а также средства, нормализующие обмен нейромедиаторов.

Мероприятия по уходу за больными с ЧМТ включают профилактику пролежней и гипостатическои пневмонии, пассивную гимнастику для предупреждения формирования контрактур в суставах конечностей.

Хирургическое лечение черепно-мозговой травмы включает первичную хирургическую обработку при открытых повреждениях, остановку кровотечения, устранение сдавления мозга и ликвореи. При всех видах черепно-мозговой травмы с повреждениями мягких тканей проводят первичную хирургическую обработку раны и вводят противостолбнячный анатоксин.

Оперативное вмешательство применяют также в случаях посттравматических осложнений: при нагноениях мозговой раны, абсцессах, травматической гидроцефалии, эпилептическом синдроме, обширных костных дефектах, сосудистых осложнениях (каротидно-кавернозное соустье) и в ряде других изменений.

Реабилитация — система мероприятий, направленных па восcтановление нарушенных функций, приспособление больного к окружающей среде и его участие в социальной жизни. Выполнение указанных мероприятий начинается в острый период черепно-мозговой травмы. С этой целью решаются следующие задачи:

  1. организация максимально благоприятных условий для восстановления деятельности обратимо поврежденных структур и структурно-функционального восстановления целостности поврежденных тканей и органов в результате роста и размножения специфических элементов нервной ткани;
  2. профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
  3. профилактика вторичных контрактур в паретичных конечностях.

Выполнению указанных задач способствует комплекс мероприятий — медикаментозная терапия, ЛФК, трудотерапия. При наличии инвалидизиругощих осложнений черепно-мозговой травмы необходима профессиональная переориентация пациента.

Прогноз черепно-мозговой травмы является такой же обязательной составной частью каждой истории болезни, как и диагноз. При выписке больного из стационара оценивают ближайшие функциональные результаты и прогнозируют окончательные результаты лечения, что и определяет комплекс медицинских и социальных мероприятий для их оптимизации.

Одним и а важных звеньев комплексной системы реабилитации инвалидов, которые перенесли такое состояние, как черепно-мозговая травма является профессиональная реабилитация, которая состоит из психологической нацеленности инвалида на трудовую деятельность, показанную ему по состоянию здоровья, трудовых рекомендаций по рациональному трудовому устройству, профессиональному обучению и переобучению.

источник



Источник: aozlmk.ru


Добавить комментарий