Клинические протоколы

Клинические протоколы

Цель лечения: стабилизация состояния больного и профилактика септических осложнений, синдрома осрого повреждения легкого, полиорганной недостаточности.

Тактика лечения

Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии

Основные направления терапии

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции.

2. Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.

3. Адекватное обезболивание и седация.

4. Лечение органных дисфункций.

5. Оперативное лечение повреждений.

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Абсолютные показания для эндотрахеальной интубации(интубация трахеи и перевод на ИВЛ осуществляется при наличии хотя бы одного признака):

1. Отсутствие дыхания

2. Отсутствие сердечной деятельности

3. Угнетение сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов; нарушение механики дыхания (множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки).

Дополнительные признаки для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ производится при наличии хотя бы двух признаков):

1. Частота дыхания более 29 или менее 10 в мин

2. Неритмичный характер дыхания

3. PO2/FiO2 коэффициент <300

4. PСO2>45 или <25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5. PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6. SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Аспирация крови, желудочного содержимого

8. Наличие повреждений лицевого скелета

9. Наличие ожогов головы и шеи

10. Наличие признаков повреждения шейного отдела позвоночника

11. Среднее артериальное давление < 80 мм рт.ст.

12. Существование ранее хронической легочной болезни

13. Угнетение сознания по шкале ком Глазго 9-13 баллов

14. Судорожный синдром

15. Необходимость введения наркотических анальгетиков и седативных средств

16. Значительные сопутсвующие повреждения

17. Если имеется любое сомнение относительно состояния дыхательных путей

Алгоритм проведения эндотрахеальной интубации у пациентов с политравмой:

1. Оценка состояния дыхательных путей с удалением инородных тел из ротоглотки

2. Преоксигенация и вспомогательная вентиляция маской при FiO2 1,0

3. Ручная коаксиальная стабилизация

4. Удаление передней части стабилизирующего шейного воротника

5. Надавливание на перстневидный хрящ (прием Селика) в течение выполнения вспомогательной вентиляции маской и интубации

6. Местная анестезия (лидокаин) или общая анестезия (диазепам, кетамин, тиопентал в стандартных индукционных или сниженных дозах). При первой попытке интубации использование миорелаксантов не рекомендуется.

7. Прямая ларингоскопия и оротрахеальная интубация (метод выбора)

8. Подтверждение положения эндотрахеальной трубки аускультативно и по капнограмме

9. Возвращение передней части стабилизируещего воротника

Базовые принципы интенсивной терапии

Согласно современным представлениям, при проведении интенсивной терапии любого критического состояния необходимо поддерживать соответствие между потребностями организма в кислороде и нутриентах и возможностями их доставки: VO2 = DO2.

Для создания этого соответствия существует два направления интенсивной терапии:

1. Снижение потребления кислорода (VO2) и нутриентов — гипотермия, индуцируемая физическими или фармакологическими методами.

2. Повышение доставки кислорода и нутриентов (DO).

Доставка кислорода и нутриентов зависит от следующих параметров:

DO2= MOC х Hb х (SaO2 — SvO,),

где MOC — минутный объем сердца,

Hb — уровень гемоглобина,

SaOn, SvO2—сатурация кислорода артериальной и венозной крови.

Повышение DO, можно достичь:

— повышением MOC (инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами, вазопрессорная и инотропная поддержка);

— улучшением реологических свойств крови (пентоксифиллин, реополиглюкин, гемодиллюция);

— коррекцией анемии.

Программа первой помощи по поддержанию жизни (Рекомендации Всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WAEDM)) [4].

1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.

2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара)

3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.

4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.

5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).

6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).

Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия [4]

1. Выявить витальные нарушения и безотлагательно их устранить.

2. Провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и поставить догоспитальный диагноз.

3. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее.

4. Определить место госпитализации больного по характеру повреждений*.

5. Определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме).

6. Обеспечить максимально возможную нетравматичность и скорость транспортировки в стационар.

Разделение пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза на 4 группы:

1 сортировочная группа (черная маркировка): пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (агонирующие), которые нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни.

2 сортировочная группа (красная маркировка) – тяжелые повреждения, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен при своевременном оказании медицинской помощи.

3 сортировочная группа (желтая маркировка) — повреждения средней степени тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз для жизни относительно благоприятный.

4 сортировочная группа (зеленая маркировка) – легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении.

Первоочередные задачи догоспитального этапа:

1. Проблема нормализации дыхания.

2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды)

3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).

4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе:

1. Временная остановка кровотечения.

2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).

3. При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

4. Реанимационное пособие должно включать:

— При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

— При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

— Катетеризация периферической/центральной вены.

— Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).

— Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.

— Преднизолон 1-2 мг/кг

— Транспортная иммобилизация.

5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе

1. Остановка кровотечения

2. Обезболивание

3. Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!

4. Восстановление транспорта кислорода:

— Восполнение ОЦК

— Улучшение реологических свойств крови

— Стабилизация макро- и микродинамики

— Восстановление переносчиков кислорода

— Респираторная поддержка

5. Нутритивная поддержка

6. Антибактериальная терапия

7. Профилактика полиорганной недостаточности

Мероприятия первой очереди

1. Катетеризация магистральной или периферической вены

2. Ингаляция кислорода или ИВЛ

3. Катетеризация мочевого пузыря

Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера [5].

Контроль повреждений – тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента.

Таблица 6. Классификация шока (по Marino P., 1999).

Таблица 7. Принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока.

Критерии адекватности проводимой терапии:

1. Стабилизация АД с уменьшением тахикардии

2. Повышение ЦВД до 15 мм рт.ст.

3. Повышение скорости диуреза более 1 мл/(кг*ч)

4. Повышение гемоглобина крови до 80-100 г/л

5. Повышение общего белка и альбуминов крови

6. Повышение и стабилизация VO2

Хирургическое лечение:

79.69 – хирургическая обработка места открытого перелома другой уточненной кости

79.39- открытая репозиция костных оломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией.

79.19- закрытая репозиция костных оломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией.

78.19- применение внешнего фиксирующего устроиства на прочие кости.

77.60 – локальное исссечение пораженного участка или ткани кости неуточненой локализации

77.69 – локальное иссечение пораженного участка или ткани прочих костей

77.65 – локальное иссечение пораженного участка или ткани бедренной кости.

78.15 – применение внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость.

78.45 – другие восстановительные и пластические манипуляции на бедренной кости.

78.55 – внутренняя фиксация бедренной кости без вправления перелома.

79.15 – закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией.

79.25 – открытая репозиция костных отломков бедренной кости без внутренней фиксации.

79.35 – открытая репозиция обломков бедренной кости с внутренней фиксацией.

79.45 – закрытая репозиция отломков эпифиза бедренной кости

79.55 – открытая репозиция отломков эпифиза бедренной кости

79.85 – открытая репозиция вывиха бедра.

79.95 – неуточненная манипуляция по поводу костной травмы бедра

79.151 — Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;

79.152 — Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным имплантом;

79.351 — Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;

79.65 – Хирургическая обработка открытого перелома бедренной кости.

81.51 — Полная замена тазобедренного сустава;

81.52 — Частичная замена тазобедренного сустава.

81.40 – восстановление бедра, не классифицируемое в других рубриках

78.12 — применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость.

78.17 — применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости.

78.46 — другие восстановительные и пластические манипуляции на кости надколенника.

78.52 — внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.

79.16 — закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой кости с внутренней фиксацией.

79.36 — открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой кости с внутренней фиксацией.

79.31 — открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией.

79.46 — закрытая репозиция эпифизов большеберцовой и малоберцовой кости

79.66- хирургическая обработка места открытого перелома большеберцовой и малоберцовой кости

79.16 — Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;

79.36 — Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;

79.06 — Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей без внутренней фиксации;

78.17 — Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;

78.47 — Другие восстановительные и пластические манипуляции на большеберцовой и малоберцовой кости.

81.42 – восстановление колена с одновременным проведением пяти манипуляций

81.43 — восстановление колена с одновременным проведением трех манипуляций

84.03 – ампутация кисти

84.05 – ампутация предплечья

84.07 – ампутация плечевой кости

84.11 – ампутация пальца ноги

84.12 – ампутация стопы

84.15 – другая ампутация ниже колена

84.17 – ампутация выше колена

78.13- применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кости

78.41- другие восстановительные и пластические манипуляции на кости лопатки, ключицы и грудной клетки

78.51 – внутрення фиксация на кости лопатки, ключицы и грудной клетки

79.12 — закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией.

79.13 — закрытая репозиция костных отломков костей запястья и пястных костей с внутренней фиксацией.

79.14 — закрытая репозиция костных отломков фаланг кисти с внутренней фиксацией.

79.17 — закрытая репозиция костных отломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией.

79.18 — закрытая репозиция костных отломков фаланг стопы с внутренней фиксацией.

79.30 — открытая репозиция костных обломков неуточненной локализации с внутренней фиксацией.

79.32 — открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией.

79.33 — открытая репозиция костных отломков костей запястья и пястных костей с внутренней фиксацией.

79.34 — открытая репозиция костных отломков фаланг кисти с внутренней фиксацией.

79.37 — открытая репозиция костных отломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией.

78.19 — применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости.
45.62 — Резекция тонкой кишки
45.91 — Тонкокишечный анастомоз
45.71-79 Резекция толстой кишки
45.94 — Толстокишечный анастомоз
46.71 — Ушивание разрыва двенадцатиперстной кишки
44.61 — Ушивание разрыва желудка
46.10 — Колостомия
46.20 — Илеостомия
46.99 — Прочие манипуляций на кишечнике
41.20 — Спленэктомия
50.61- Закрытие разрыва печени
51.22 — Холецистэктомия
55.02 — Нефростомия
55.40 — Частичная нефрэктомия
54.11 — Лапаротомия диогностическая
54.21 — Лапароскопия
55.51 — Нефрэктомия
55.81 — Ушивание разрыва почки
57.18 — Другая надлобковая цистостомия
57.81 — Ушивание разрыва мочевого пузыря
52.95 — Другие восстановительные манипуляции на поджелудочной железе
31.21 — Медиастинальная трахеостомия
33.43 — Торакотомия .Ушивание разрыва легкого
34.02 — диагностическая торакотомия
34.04 — Дренирование плевральной полости
34.82 — ушивание разрыва диафрагмы
33.99 — Другие манипуляции на легком
34.99 — Другие манипуляции на грудной клетке

Профилактическием мероприятия:

Основное мероприятие — профилактика травматизма.

Реабилитация:

ЛФК. В занятия включают элементарные упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, всех суставов здоровых конечностей и свободных от иммобилизации суставов поврежденных конечностей.

— дыхательные упражнения статического и динамического характера выполняют в соотношении 1:2.

— в облегченных условиях больной выполняет активные движения конечностями, скользя по поверхности кровати, с подведением скользящей плоскости или роликовой тележки),

— для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции конечностей, в занятия включаются активные движения пальцами стоп, тыльное и подошвенное сгибание стоп, круговые движения стопами, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стоп мелких предметов и их удержание;

— изометрическое напряжение мышц спины и конечностей для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд. Количество повторений 8-10 за одно занятие;

— формирование временных компенсаций во время занятий лечебной физкультурой касается, прежде всего, необычных двигательных актов, таких как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание.

Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 10-12 в день.

Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения решается в каждом случае индивидуально Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза. Массаж. Эффективным средством воздействия на состояние местного кровотока и ликвородинамику, а также на функциональное состояние мышц является массаж. При отсутствии противопоказаний, для улучшения периферического кровообращения, с 3—4-го дня после операции назначают массаж не поврежденных конечностей. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения. При показаниях назначаются физические факторы, снижающие болезненные ощущения и уменьшающие отек и явления воспаления в области оперативного вмешательства, улучшающие отхождение мокроты:

— ультрафиолетовое облучение,

— ингаляции с лекарственными препаратами,

— криотерапия,

— низкочастотное магнитное поле,

Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

— редукция частоты осложнений в виде полиорганной дисфункции

— снижение летальности больных с политравмой.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Буторфанол (Butorphanol)
Дроперидол (Droperidol)
Кетамин (Ketamine)
Кислород (Oxygen)
Лидокаин (Lidocaine)
Налбуфин (Nalbuphine)
Плазма свежезамороженная
Преднизолон (Prednisolone)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Фентанил (Fentanyl)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(B05AA) Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты
(B05BB01) Электролиты



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий