Хсн по ниха

Хсн по ниха


1

Наличие симптомов и / или клинических признаков СН (в покое или при нагрузке)

2

Наличие объективных признаков дисфункции cердца (в покое)

3

Положительный ответ на терапию ХСН

Примечание:* – наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010).

Таблица 12-3

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН

I. Симптомы (жалобы)

II. Клинические признаки

III. Объективные признаки дисфункции сердца

  • Застой в легких (хрипы, рентгенография органов грудной клетки)

  • Периферические отеки

  • Тахикардия (>90–100 уд/мин)

  • Набухшие яремные вены

  • Гепатомегалия

  • Ритм галопа (S3)

  • Кардиомегалия

  • ЭКГ, рентгенография грудной клетки

  • Систолическая дисфункция (↓ сократимости)

  • Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ↑ ДЗЛЖ)

  • Гиперактивность МНУП

ДЗЛЖ – давление заполнении левого желудочка

МНУП – мозговой натрийуретический пептид

S3 – появление 3-го тона

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Основные «зоны интереса» при клиническом обследовании больного ХСН представлены в таблице 12-4.

Таблица 12-4

Основные «зоны интереса» при клиническом обследовании больного сердечной недостаточностью

Внешний вид

Настороженность, статус питания, вес

Пульс

Частота, ритм, характер

Повышенное

артериальное давление

Систолическое, диастолическое, пульсовое давление

Задержка жидкости в организме

Давление в шейных венах

Периферические отеки (лодыжки и крестец), гепатомегалия, асцит

Легкие

Частота дыхания

Хрипы

Плевральный выпот

Сердце

Смещение верхушки

Ритм галопа, третий тон сердца

Шумы, связанные с дисфункцией клапанов

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Лабораторные методы исследования.

Стандартный диагностический набор: определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.

По мере необходимости – определение уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. Для исключения острого инфаркта миокарда (ИМ) – содержание кардиоспецифических ферментов.

Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных СН представлены в таблице 12-5.

Таблица 12-5

Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных

сердечной недостаточностью

Нарушение

Причины

Дальнейшие действия

Повышение креатинина сыворотки (>150 мкмоль/л)

Заболевание почек, прием иАПФ / БАР, антагонистов альдостерона

Определите СКФ

Оцените необходимость уменьшения дозы иАПФ/БАР, антагонистов альдостерона

Определите уровень калия, остаточного азота крови

Анемия (Hb: <13 г/дл у мужчин, <12 г/дл у женщин)

Хроническая СН, гемодилюция, потеря железа или нарушение его метаболизма, почечная недостаточность, хроническое заболевание

Продолжите диагностический поиск

Оцените проводимое лечение

Гипонатриемия (<135 ммоль/л)

Хроническая СН, гемодилюция, высвобождение антидиуретического гормона, прием диуретиков

Оцените необходимость ограничения употребления жидкости, рассмотрите возможность уменьшения дозы диуретиков.

Оцените необходимость проведения ультрафильтрации плазмы, назначения антагонистов вазопрессина

Гипернатриемия (>150 ммоль/л)

Гипергликемия, дегидратация

Оцените количество воды, употребляемой больным.

Продолжите диагностический поиск

Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л)

Прием диуретиков, вторичный гиперальдостеронизм

Риск аритмии.

Оцените необходимость назначения калиевых добавок, иАПФ/БРА, антагонистов альдостерона

Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л)

Почечная недостаточность, употребление калиевых добавок, прием блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Приостановите прием препаратов, задерживающих калий в организме (иАПФ/БРА,антагонистов альдостерона)

Оцените функцию почек и определите рН

Риск брадикардии

Гипергликемия (>6,5 ммоль/л)

Сахарный диабет, резистентность к инсулину

Оцените статус гидратации, назначьте лечение против нарушенной толерантности к глюкозе

Гиперурикемия (>500 мкмоль/л)

Прием диуретиков, подагра, злокачественные новообразования

Назначьте аллопуринол

Уменьшите дозу диуретиков

BNP >400 пг/мл, NT-proBNP >2000 пг/мл

Высокое напряжение на стенку желудочков

СН вероятна

Показание для проведения ЭхоКГ

Оцените необходимость назначения терапии

BNP <100 пг/мл,

NT-proBNP <400 пг/мл

Нормальное напряжение на стенку желудочков

Пересмотрите диагноз СН

У нелеченых больных СН маловероятна

Повышение альбумина (>45 г/л)

Дегидратация, миеломная болезнь

Назначьте регидратационную терапию

Низкий альбумин (<30 г/л)

Недостаточное питание, потеря почки

Продолжите диагностический поиск

Повышение трансаминаз

Дисфункция печени, правожелудочковая недос-таточность, токсическое действие препаратов

Продолжите диагностический поиск

Застой в печени

Пересмотрите проводимое лечение

Повышение тропонинов

Некроз кардиомиоцитов, длительная ишемия миокарда, тяжелая СН, миокардит, сепсис, почеч-ная недостаточность, тром-боэмолия легочной артерии

Оцените степень повышения (незначительное повышение характерно для тяжелой СН) Выполните коронарную ангиографию

Оцените необходимость в реваскуляризации миокарда

Отклонение от нормы гормонов щитовидной железы

Гипер- / гипотиреоз, прием кордарона

Назначьте лечение по поводу дисфункции щитовидной железы

Изменение показателей в анализе мочи

Протеинурия, глюкозурия, бактериурия

Продолжите диагностический поиск

Исключите инфекцию

МНО >2,5

Передозировка антикоагулянтов, застой в печени

Оцените необходимость уменьшения дозы антикоагулянтов

Оцените функцию печени

Оцените необходимость уменьшения дозы антикоагулянтов

ЦРБ >10 мг/л, нейтрофильный лейкоцитоз

Инфекция, воспаление

Продолжите диагностический поиск

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Определение уровня натрийуретических пептидов (НУП).

Для диагностики СН и контроля за эффективностью лечения используют тест на определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP100 пкг/мл) и егоN-концевого предшественника (NT-proBNP125 пкг/мл) (рис. 12-1). Содержание этих гормонов повышается в ответ на увеличение миокардиального стресса.

Рис. 12-1.Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов (Национальные клинические рекомендации, 2010 г)

Инструментальные методы исследования.

Электрокардиография.

Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и отклонение электрической оси сердца влево.

Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ — свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции; диагностика аритмий, особенно фибрилляции предсердий (ФП) — частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.

Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью представлены в таблице 12-6.

Таблица 12-6

Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью

Нарушение

Причины

Дальнейшие действия

Синусовая тахикардия

Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз

Клиническая оценка

Лабораторные тесты

Синусовая брадикардия

-блокаторы, дигоксин, антиаритмические препараты, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла

Оценка принимаемой терапии

Лабораторные тесты

Наджелудочковая тахикардия / трепетание / мерцание

Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт

Замедление АВ-проведения Медикаментозная или электрическая кардиоверсия

Катетерная абляция

Антикоагулянты

Желудочковые аритмии

Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина

Лабораторные тесты. Нагрузоч-ный тест. Исследование перфу-зии миокарда. Коронарная ангиография. Электрофизиоло-гическое исследование. Им-плантация кардио-вертера-дефибриллятора

Ишемия / инфаркт

Ишемическая болезнь сердца

ЭхоКГ

Определение уровня тропони-нов

Коронарная ангиография

Реваскуляризация миокарда

Зубцы Q

Инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром предвозбуждения

ЭхоКГ

Коронарная ангиография

Гипертрофия ЛЖ

Артериальная гипертония, пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия

Эхо / допплерКГ

АВ-блокада

Инфаркт, токсическое действие препаратов, миокардит, саркоидоз, болезнь Лайма

Оценка принимаемой терапии

Имплантация пейсмейкера

Исключение системных заболеваний

Низкий вольтаж

Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз

ЭхоКГ

Рентгенография

Длина комплекса QRS >120 мс при блокаде левой ножки пучка Гиса

Электрическая и механическая диссинхрония

ЭхоКГ

Ресинхронизирующая терапия

Примечание. Национальные рекомендации ВНОК и ОСН по диагностике и лечению ХСН, 2010 г.

Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)

Стандартное холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет судить о характере, продолжительности и частоте предсердных и желудочковых тахикардий (субъективные ощущения перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.).

Эхокардиография.

ЭхоКГ (табл. 12-7) позволяет решить главную диагностическую задачу — уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.

Таблица 12-7

Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных сердечной недостаточностью

Показатель

Нарушение

Дальнейшие действия

Фракция выброса ЛЖ

Снижена (<45-50%)

Систолическая дисфункция

Сократимость ЛЖ, общая и локальная

Акинез, гипокинез, дискинез

Инфаркт / ишемия миокарда

Кардиомиопатия, миокардит

Конечно-диастолический размер ЛЖ

Увеличен (>55-60 мм)

Перегрузка объемом

СН вероятна

Конечно-систолический размер ЛЖ

Увеличен (>45 мм)

Перегрузка объемом

СН вероятна

Фракция укорочения

Снижена (<25%)

Систолическая дисфункция

Размер левого предсердия

Увеличен (>50 мм)

Повышение давления наполнения

Дисфункция митрального клапана

Мерцательная аритмия

Толщина стенок ЛЖ

Гипертрофия (>11-12 мм)

Артериальная гипертония, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия

Структура и функция клапанов

Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная недостаточность)

Может быть как основной причиной СН, так и фактором, приводящим к ее прогрессированию

Оцените величину градиента и фракцию регургитации

Оцените гемодинамическую значимость Оцените необходимость хирургического вмешательства

Тип трансмитрального кровотока

Нарушение раннего и позднего наполнения

Указывает на диастолическую дисфункцию и предполагаемый механизм ее развития

Скорость трикуспидальной регургитации

Повышена (>3 м/с)

Высокое систолическое давление в правом желудочке

Предполагает наличие легочной гипертензии

Состояние перикарда

Выпот, гемоперикард, утолщение

Исключите тампонаду, уремию, злокачественные новообразования, системные заболевания, острый и хронический перикардит, констриктивный перикардит

Линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ

Снижена (<15 см)

Свидетельствует о низком ударном объеме

Нижняя полая вена

Расширена, в просвете регистрируется обратный ток крови

Высокое давление в правом предсердии Застой в печени

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.

Важнейшим гемодинамическим параметром является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Нормальный уровень ФВ ЛЖ варьирует от величины ФВ>50% до величины >35%.

Обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВЛЖ:< 40% — очевидно сниженная; 40 – 50% — «умеренная» зона; >50% — очевидно сохраненная ФВЛЖ.

Нормальная ФВ ЛЖ не исключает наличия СН!

Оценка диастолической функции с помощью определения типа наполнения ЛЖ (табл. 12-8) имеет большое значение в выявлении диастолической дисфункции или нарушения наполнения.

Таблица 12-8

Эхокардиографические показатели наполнения левого желудочка

Допплеровский показатель

Тип наполнения

Интерпретация

Соотношение Е/ А

Рестриктивный (>2, время замедления раннего трансмитрального кровотока <115–150 мс)

Высокое давление наполнения

Перегрузка объемом

Замедленное расслабление (<1)

Нормальное давление наполнения

Снижение податливости ЛЖ

Нормальное (>1)

Неинформативно, поскольку может быть при псевдонормализации

Соотношение Е/ Е а

Увеличено (>15)

Высокое давление наполнения

Нормальное (<8)

Низкое давление наполнения

Промежуточные значения (8–15)

Неинформативно

Разница продолжительности волн А

трансмитрального кровотока и Аr кровотока в легочных венах

>30 мс

Нормальное давление наполнения

<30 мс

Высокое давление наполнения

Скорость S кровотока в легочных венах

> скорости D кровотока в легочных венах

Низкое давление наполнения

Скорость распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ, Vp

<45 см/с

Замедленное расслабление

Соотношение Е/ Vp

>2,5

Высокое давление наполнения

<2

Низкое давление наполнения

Проба Вальсальвы

На высоте пробы переход псевдонормального типа в замедленное расслабление

Демаскирует высокое давление наполнения

у больных с систолической и диастолической дисфункцией

На рисунке 12-2 приведен рекомендуемый алгоритм диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией левого желудочка (СН с СФЛЖ).

Рис. 12-2.Алгоритм диагностики СН с СФВЛЖ

Эхокардиография играет ключевую роль в подтверждении диагноза СН с СФВ ЛЖ. Для постановки данного диагноза требуется выполнение трех условий:

1. Наличие клинических признаков и / или симптомов ХСН.

2. Наличие нормальной или незначительно сниженной ФВ ЛЖ (≥45–50%).

3. Наличие диастолической дисфункции (нарушение расслабления ЛЖ или уменьшение его податливости).

Наиболее точная диагностика диастолической дисфункции возможна с помощью инвазивных методов оценки гемодинамики, но это мало приемлемо для широкой практики.

Магнитно-резонансная томография.

Метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования.

Радиоизотопные методы(РИА).

С помощью РИА можно оценить ФВ ЛЖ, объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения ЛЖ. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается.

Оценка функции легких.

Для исключения легочного генеза одышки. При ХСН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (PEFR) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) могут быть снижены.

Нагрузочные тесты.

Цель – оценка функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска (табл. 12-9). Нормальный результат нагрузочного теста (тердмил-тест, велоэргометрия под контролем показателей газообмена — спироэргометрия) у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.

Таблица 12-9

Параметры физической активности и потребления кислорода

у больных с различными ФК ХСН (по NYHA)

ФК ХСН по NYHA

Дистанция 6-минутной ходьбы, м

Потребление кислорода,

(VO2max) мл × кг -1 × мин -1

0

>551

>22,1

1

426–550

18,1–22,0

2

301–425

14,1–18,0

3

151–300

10,1–14,0

4

<150

<10

Примечание. Безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных осложнений (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.).

Рентгенография органов грудной клетки.

При подозрении на ХСН главное внимание следует уделять кардиомегалии (кардиоторакальный индекс >50%) и венозному легочному застою.

Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных СН представлены в таблице 12-10.

Таблица 12-10

Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных сердечной недостаточностью

Нарушение

Причины

Дальнейшие действия

Кардиомегалия

Расширение ЛЖ, ПЖ, предсердий, перикардиальный выпот

ЭхоКГ / ДопплерЭХоКГ

Гипертрофия ЛЖ

Артериальная гипертония, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия

ЭхоКГ / ДопплерЭХоКГ

Изменений в легких нет

Застой в легких маловероятен

У нелеченых больных требуется пересмотр диагноза

Тяжелое заболевание легких маловероятно

Венозный застой в легких

Высокое давления наполнения ЛЖ

Подтверждает левожелудочковую СН

Интерстициальный отек легких

Высокое давления наполнения ЛЖ

Подтверждает левожелудочковую СН

Плевральный выпот

Высокое давления наполнения. СН более вероятна при двухстороннем выпоте. Легочная инфекция, хирургические вмешательства, выпот при злокачественных новообразованиях

При значительном выпоте необходимо исключить внесердечную причину и рассмотреть вопрос о переводе больного в специализированный диагностический или лечебный центр

Линии Керли В

Высокое лимфатическое давление

Митральный стеноз или хроническая СН

Повышенная прозрачность легких

Эмфизема или тромбоэмболия легочной артерии

Спиральная КТ

Спирометрия

ЭхоКГ

Легочная инфекция

Пневмония может быть в результате застоя в легких

Воспаление и СН следует лечить одновременно

Инфильтрация в легких

Системные заболевания

Диагностический поиск должен быть продолжен

Примечание. Национальные рекомендации ВНОК, 2010.

Классификация и оценка тяжести ХСН (2002) представлены в таблице 12-11.

Таблица 12-11



Источник: studfile.net


Добавить комментарий