Градиент давления на аортальном клапане

Градиент давления на аортальном клапане

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
У пациентов с клапанными болезнями сердца (КБС) основные проявления синдрома стенокардии:
·          чувство дискомфорта или боль в грудной клетке/за грудиной сжимающего и давящего характера;
·          могут иррадиировать в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди/эквивалентные ей симптомы:
·          физическая нагрузка: быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;
·          повышение АД;
·          холод;
·          обильный прием пищи;
·          эмоциональный стресс.
Боль проходит в покое через 3-5 минут покоя или купируется в течение нескольких секунд/минут после приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея под язык.

Клиническая классификация болей в груди:
Типичная стенокардия (определенная) при наличии трех признаков:
·          загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности;
·          возникает при ФН или эмоциональном стрессе;
·        проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.
Атипичная стенокардия (вероятная):
·          два из перечисленных выше признаков.
Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда):
·          один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

При сборе анамнеза необходимо отметить ФР КБС:
·          мужской пол;
·          пожилой возраст;
·          наследственность;
·          дислипидемия;
·          АГ;
·          курение;
·          СД;
·          повышенная ЧСС;
·          нарушения в системе гемостаза;
·          низкая ФА;
·          избыточная масса тела;
·          злоупотребление алкоголем.

В пользу наличия КБС свидетельствуют состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение:
1.       повышающие потребление кислорода:
·          несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (кокаином и др.), возбуждение, артериовенозная фистула;
·          сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, тахикардия;
2.       снижающие поступление кислорода:
·          несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;
·          сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка.
Ишемические симптомы у пациентов с клапанными пороками сердца могут свидетельствовать не только о КБС, они могут быть обусловлены дилатацией и гипертрофией миокарда, относительной субэндокардиальной ишемией [7]. Стенокардия не является достаточно специфичным симптомом для пациентов с клапанными пороками. Стенокардия при тяжелом стенозе АК (аортальный клапан) у молодых пациентов чаще всего отмечается на фоне нормальных коронарных артерий. Но у пациентов старшего возраста стеноз АК часто сочетается с КБС. У пациентов старше 70 лет стенокардия – достаточно точный маркер КБС (чувствительность 78%, специфичность 82%). Кальцификация АК также свидетельствует о высокой вероятности КБС (90%).
 
Физикальное обследование:
Осмотр:
·          ксантомы;
·          ксантелазмы;
·          краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга»);
·          наличие патологической пульсации в прекардиальной области.

Оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов.
Аускультативно:
·          при митрально-аортальном стенозе выслушиваются протодиастолический и пресистолический шум в области верхушки сердца;
·          грубый систолический шум во II межреберье справа, который проводится на сонные артерии [8].
Следует отметить, что интенсивность систолического шума во II межреберье справа может оказаться менее выраженной по сравнению с изолированным АС.
При МС в сочетании с АН:
·          ритм перепела, пресистолический и протодиастолический шумы в области верхушки сердца;
·          наличие мягкого дующего протодиастолического шума во II межреберье справа, проводящегося в точку Боткина.
При МН в сочетании с АН:
·          выраженным систолическим шумом в области верхушки сердца, который проводится в подмышечную впадину;
·          протодиастолическим шумом во II межреберье справа от грудины и точке Боткина, ослаблением II тона на аорте.
При митрально-аортально-трехстворчатом стенозе, сужение правого атриовентрикулярного отверстия нарушает кровенаполнение правого и левого желудочков, в связи с чем в начале заболевания проявления митрального и аортального стенозов выражены слабо. В развернутой фазе порока характерна следующая аускультативная картина:
·          классическая картина митрального стеноза в области верхушки сердца (хлопающий I тон, ритм перепела, пресистолический и протодиастолический шумы);
·          диастолический шум трикуспидального стеноза – выслушивается в области мечевидного отростка, усиливается во время вдоха;
·          систолический шум во II межреберье справа от грудины – выслушивается не всегда хорошо.
При МН в сочетании с АН аускультативная картина характеризуется:
·          систолическим шумом в области верхушки сердца и во II межреберье справа, оба шума достаточно громкими и сопровождаться музыкальным оттенком, оба шума являются самостоятельными. Систолический шум при стенозе устья аорты проводится на сонные артерии и сопровождается пальпаторно, воспринимаемым систолическим дрожанием во II межреберье у правого края грудины. Последовательную аускультацию от II межреберья справа по направлению к верхушке сердца. В этой аускультативной зоне систолический шум стеноза аорты вначале слышен хорошо, затем по направлению к верхушке сердца постепенно ослабевает, одновременно все лучше воспринимается систолический шум митральной недостаточности менее грубого тембра, проводящийся в левую подмышечную область.
При митрально-аортально-трехстворчатой недостаточности клиническая картина протекает тяжело, быстро декомпенсируется. При осмотре:
·          пульсация сонных артерий;
·          набухание шейных вен.
Характерен синдром застоя в венах большого круга. Аускультативная картина характеризуется систолическим шумом на верхушке сердца, диастолическим шумом во II межреберье у правого края грудины, систолическим шумом у мечевидного отростка, усиливающимся на вдохе.

Также оцениваются признаки сердечной недостаточности: хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах, гепатомегалия.
·          исследование пульса, в т.ч. на периферических артериях, наличие патологических шумов в области шеи — сонных, подключичных.
·          измерение АД обязательно на обеих руках. 
·          измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.

Для оценки риска оперативного лечения используют:
·          шкалы STS (для оценки внутригоспитальных или 30-дневных исходов);
·          SYNTAX (для оценки средне- и долговременных исходов — ≥1 года) [1, 2].
Кроме того, в клинической практике распространено использование шкалы Euro SCORE II.

Лабораторные исследования:
·          ОАК (определение содержания в крови гемоглобина и лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов), ОАМ.
·          липидограмма;
·          определение ряда биохимических показателей крови: ACT, АЛТ, общий биллирубин (и его фракции), глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина.
·          коагулограмма;
·          маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности коронарной перфузии или острого коронарного синдрома;
·          показатели функции щитовидной железы (св.Т4, ТТГ) при наличии симптомов вторичной стенокардии, обусловленной поражением щитовидной железы;
·          высокочувствительный С-реактивный белок при наличии признаков воспаления;
·          гликолизированный гемоглобин – при диагностике СД и определении компенсации его течения;
·          NT-pro BNP – N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида при наличии признаков декомпенсации сердечной деятельности;
·          определение клиренса креатинина и СКФ по формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD.
 
Инструментальные исследования;

ЭКГ в 12 отведениях.
Суточное мониторирование ЭКГ показано:
·          для диагностики безболевой ишемии миокарда;
·          для определения выраженности и длительности ишемических изменений;
·          для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала;
·          для диагностики нарушений ритма;
·          для оценки вариабельности сердечного ритма.
ЭКГ в покое:
·          оценка анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, ремоделирования;
·          допплеровская оценка трансклапанных потоков;
·          оценка систолической и диастолической функций левого и правого желудочков.
 
Чреспищеводная эхокардиография при необходимости уточнения оценки тяжести поражения клапанов сердца.
Нагрузочные тесты (тредмил, ВЭМ) для:
·          для уточнения диагноза КБС в случае сомнительной клинической картины;
·          определения индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом КБС и уточнение ФК стенокардии;
·          оценки эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;
·          экспертизы трудоспособности больных ССЗ;
·          оценки прогноза;
·          ранней диагностики КБС у пациентов с факторами риска атеросклероза.
 
Стресс-эхокардиография, обладающая большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике КБС. Показания к стресс-ЭхоКГ:
·          подтверждение наличия/отсутствия гемодинамически значимого поражения артерий сердца при сомнительной клинической и ангиографической картине;
·          определение клинико-зависимой артерии при многососудистом поражении коронарного русла;
·          при сомнительных и неинформативных результатах нагрузочного теста с ЭКГ;
·          стратификация риска кардиальных осложнений при плановых внесердечных операциях;
·          оценка тяжести митральной регургитации при незначимой эхокардиографической картине в покое;
·          оценка эффективности реваскуляризации миокарда;
·          определение миокардиального резерва и жизнеспособного миокарда объема.
 
Допплер-исследование брахиоцефальных и бедренных артерий – определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерии, выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях.
 
Лодыжечно-плечевой индекс – для оценки состояния  периферических сосудов.
 
Рентгенография грудной клетки — показана при наличии симптомов сердечной недостаточности или аускультативных изменений,  при наличии признаков поражения легких
 
Сцинтиграфия миокарда
Показания к сцинтиграфии:
·          диагностика стенокардии напряжения при сомнительной или не доведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: например, при невозможности достичь субмаксимальной ЧСС, неубедительной депрессии сегмента ST, высокой вероятности ложноположительной велопробы, исходной измененной ЭКГ (синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, лечение сердечными гликозидами, пролапс митрального клапана, патологический зубец Q);
·          после перенесенного инфаркта миокарда: выявление рубцовых зон и жизнеспособного миокарда;
·          подтверждение диагноза инфаркта миокарда;
·          оценка риска осложнений;
·          оценка функции левого желудочка при установленном диагнозе КБС и сомнительной клинической картине и других методах исследования;
·          при решении вопроса о целесообразности коронарографии, чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или об оперативном лечении.
 
Сцинтиграфия миокарда в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозин):
·          показания те же, что для ЭКГ-пробы с физической нагрузкой. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку;
·          дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные артерии и увеличивают перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий либо перераспределяется (преходящая ишемия), либо нет (инфаркт миокарда);
·          проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы.
 
Кроме того сцинтиграфия миокарда позволяет определить объем рубцового миокарда.
 
Диагностический алгоритм: нет.



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий