Гемофилия патогенез

Гемофилия патогенез

Геморрагический синдром при гемофилии характеризуется остро возникающими кровотечениями и/или кровоизлияниями, в основе которых лежат наследственные (генетически детерминированные) или приобретенные дефициты одного из факторов свертывания крови.

В клинической практике наиболее часто встречаются больные с гемофилией А (ГА – дефицит фактора 8) и гемофилией В (ГВ – дефицит фактора 9 – болезнь Кристмаса). Намного реже выявляется гемофилия С (дефицит 11 фактора).

Клинические признаки заболевания появляются с первого года жизни, и с ростом ребенка возникают новые локализации кровоточивости. Наиболее частые провоцирующие и предрасполагающие факторы кровоточивости при гемофилии: травмы ребенка при контакте с колющими и режущими предметами, при падениях, ушибах и др; хирургические вмешательства, в том числе «малые» (экстракция зуба, тонзиллэктомия); внутримышечные инъекции; длительный прием медикаментозных препаратов, способствующих развитию эрозивно-язвенных процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов). Для гемофилии характерен гематогенный тип кровоточивости, к проявлениям которого относятся:

Гемартрозы – кровоизлияния в суставы, обычно крупные; пораженный сустав обычно увеличивается в размере, теплый на ощупь, болезненный; при повторных кровоизлияниях развивается деформация и контрактура сустава;

Гематомы – подкожные и межмышечные кровоизлияния, постепенно нарастающие после травмы, глубокие, напряженные, сопровождающиеся резким болевым синдромом;

Кровотечения из слизистых оболочек и раневой поверхности – при прикусывании языка, прорезывании и смене зубов, после экстракции зуба или при оперативном вмешательстве, возможны спонтанные кровотечения, обычно отсроченные (через 1-24 часа), но очень упорные, длительные, анемизирующие;

Внутренние кровотечения: почечные, желудочно-кишечные, гематомы брюшной полости, внутричерепные кровоизлияния, кровотечения при оперативных вмешательствах. Они представляют непосредственную угрозу для жизни ребенка, так как могут вызвать компрессию и ишемию жизненно важных органов, а при профузном кровотечении возможно развитие коллапса и геморрагического шока.

В типичных случаях скрининг тесты выявляют удлинение времени свертывания цельной крови и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), нормальные время кровотечения и протромбиновое время, нормальное количество тромбоцитов. Тип и тяжесть гемофилии определяют на основании степени снижения коагулянтной активности антигемофильных глобулинов в плазме с помощью специфических коагулогических методов.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе немедленно принять меры по местной остановке кровотечения, по показаниям провести противошоковую терапию и обеспечить немедленную госпитализацию ребенка, при любой локализации и выраженности кровотечения, в гематологическое отделение.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

В условиях стационара проведение заместительной терапии антигемофильными препаратами. Парентеральные инъекции должны проводиться строго в периферические вены (!). Противопоказаны катетеризация центральных вен и в/м инъекции.

При гемофилии А :

• При легкой форме (с уровнем фактора более 10%) терапией выбора является использование синтетического аналога естественного вазопрессина – десмопрессина. Вводят его в/в в дозе 0,3 мкг на кг веса в 50 мл физиологического раствора за 15-30 минут. Не разведенный препарат можно также вводить п/к;

• При тяжелой форме гемофилии требуется лечение концентратом 8 фактора (гемофил М, иммунат и др.). Известно, что 1МЕ фактора, введенная из расчета на 1 кг массы тела больного, повышает активность ф.8 в плазме на 2%.

Расчет дозы фактора определяется по формулам:

Ребенку до 1 года = масса тела (кг) × желаемый уровень фактора в %;

Ребенку после года = масса тела (кг) × желаемый уровень фактора в %×0,5.

Рекомендованные дозы 8 фактора в конкретных случаях разные. Так, в начальной стадии острого гемартроза фактор вводится в/в струйно из расчета 10МЕ/кг. В поздней стадии – доза увеличивается до 20МЕ/кг, с повторным введением каждые 12 часов. При отсутствие концентрата фактора 8, применяют криопреципитат 8 фактора (1 доза криопреципитата соответствует 200ЕД антигемофильной активности) в/в струйно, сразу же после оттаивания в следующих дозах:

• при небольших порезах и травмах, перед малыми хирургическими манипуляциями – 15-20ЕД/кг в сутки в 1 прием;

• при гемартрозах, подкожных и мышечных гематомах, полостных операциях – 35-40ЕД/кг в сутки в 2 приема;

• при обширных травмах и при кровотечениях, угрожающих жизни (травмы головы, гематомы в области шеи, травматические операции на легких, печени) – 50-100 ЕД/кг в сутки в 2 приема.

Повторные введения в той же дозе рекомендуется в течение 4-5 дней до полной остановки кровотечения и предотвращения угрозы его возобновления.

• при экстракции зубов – доза 30-40 ЕД/кг вводится за 12 часов и за 1 час до манипуляции повторные введения указанной дозы рекомендуются через 4-10 часов после экстракции, еще 3 дня ежедневно, а затем через день до эпителизации лунки.

При отсутствии криопреципитата можно ввести: антигемофильный глобулин ( расчет в международных ЕД, как и криопреципитата) или антигемофильную плазму в разовой дозе 10-15 мл/кг; суточная доза 30-50 мл/кг распределяется на 3 приема с интервалом 8 часов. Главная опасность при использовании плазмы – перегрузка объемом (для примера, 1 доза криопреципитата = 200 мл антигемофильной плазмы).

При гемофилии В:

• Концентрат фактора 9 (иммунин, фейба тим 4 и др.), в/в, максимально 2 мл/мин; концентрат PPSB лиофинизированный (содержит 2,7,9,10 факторы свертывания) в/в струйно (расчет дозы как у криопреципитата);

• При отсутствии концентрата PPSB – препарат выбора свежезамороженная плазма (СЗП) 10-15 мл/кг, а также концентрат нативной плазмы (КНП) из расчета 20-30 мл/кг в сутки в 2 приема до стабилизации состояния. Проведение эффективной терапии крайне затруднительно. В 1 дозе СЗП/КНП в среднем содержится 50-100 МЕ фактора 9. Вводится СЗП/КНП из расчета 1 доза на 10 кг веса больного. При выраженном геморрагическом синдроме и хирургических вмешательствах доза увеличивается в 2-4 раза. Вводить препараты приходится дробно (не более 4 доз одномоментно) в связи с опасностью перегрузки кровообращения.

Особенности лечебной тактики при различных проявлениях геморрагического синдрома.

При гемартрозах:

1. Иммобилизация пораженной конечности в физиологическом положении на 2-3 дня, затем ЛФК;

2. Допустимы компрессы на пораженный сустав с 30% раствором димексида, но не охлаждение его;

3. При болях противопоказано назначение наркотиков и нестероидных противовоспалительных средств (исключение – парацетамол);

4. При напряженном и очень болезненном гемартрозе после введения концентрата фактора, рекомендуется проведение пункционной аспирации крови из суставной сумки с последующим введением 40-60 мг гидрокортизона.

При гематомах:

1. Постельный режим и ограничение физических нагрузок;

2. При признаках инфицирования гематомы – назначение антибиотиков (не желательны пенициллин и его полусинтетические аналоги);

3. Избегать пункции гематом и аспирации крови, они показаны только при симптомах сдавления.

При кровотечениях из носа, слизистой полости рта и дефектах кожи:

1. При носовых кровотечениях – избегать тугой тампонады, особенно задней, что может спровоцировать более опасные гематомы в мягких тканях носа, зева и глотки;

2. Остановку носового кровотечения обеспечивает в/в струйное введение концентратов факторов свертывания из расчета 10-20 МЕ/кг (каждые 8-12 часов);

3. Одновременно орошение слизистой оболочки и носа адроксоном, трансамином, этамзилатом (дициноном), 5% раствором аминокапроновой кислоты (АКК) и тромбином. При передней тампонаде носа одним из этих препаратов должна быть пропитана турунда. Удаление тампона проводят очень медленно, осторожно, обильно пропитывая тампон облепиховым маслом и вышеперечисленными средствами.

При кровотечениях из слизистой:

1. Обработка тромбином, 0,025% раствором адроксона или охлажденным 5% раствором АКК, трансамина, фибриновым клеем;

2. При дефектах кожи – давящая повязка с гемостатической губкой, тромбином;

3. Перед лечением кариозного зуба достаточно однократно в/в введения концентратов факторов. В течение 72-96 часов до и после процедуры назначается АКК: детям 5% раствор АКК в/в капельно в дозе 100мг/кг на одну инфузию. Взрослым больным – per os до 4-6г АКК в сутки в 4 приема.

При почечных кровотечениях:

1. Эффективны большие дозы антигемофильных препаратов (40 МЕ/кг) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг сутки) в течении 7 дней;

2. Постельный режим;

3. Не применять АКК (вызывает тромбирование с отхождением сгустков по мочевым путям, что может привести к анурии).

При желудочно-кишечных кровотечениях:

1. Концентрат фактора (100 МЕ/кг), трансамин в/в капельно на физиологическом растворе в дозе до года 0,15-0,4; 2-3 года 0,3-0,7; 4-6 лет 0,5-1,3; 7-14 лет 0,8-2,0.

2. Строгая щадящая диета;

3. Холодное питье.

При внутричерепных кровоизлияниях:

1. Концентрат фактора (80-100 МЕ/кг);

2. Трансамин;

3. Дегидратация;

4. Потивосудорожные препараты;

5. По показаниям операция (трепанация черепа).

При ингибиторных формах гемофилии необходимо увеличить дозу и кратность введения заместительных препаратов в 1,5 раза на фоне иммуносупрессивной терапии. При развитии тяжелой (Hb< 60-70 г/л) постгеморрагической анемии показаны трансфузии эритроцитарной массы в дозе 10-15 мл/кг.



Источник: studfile.net


Добавить комментарий