Аневризма брюшной аорты мкб

Аневризма брюшной аорты мкб


Лечение и профилактика аневризмы брюшной аорты

Нормальный диаметр аорты в брюшной полости составляет около двух сантиметров в диаметре, аневризматические расширения могут значительно превышать допустимые нормы, доходя до критических размеров. Расширения менее 5 см редко чреваты разрывом, поэтому операция не обязательна. Но следует заметить, что это заболевание не проходит само по себе, в большинстве случаев со временем требуется хирургическое вмешательство.

Для того чтобы заболевание ни прогрессировало, а аневризматическое расширение не росло в размерах пациент должен находится под наблюдением врача именно профилактика развития аневризмы брюшной аорты. Каждые шесть месяцев проводится УЗИ и КТ для контроля над состоянием и размерами аневризмы. Обязательно проводится коррекция артериального давления, для этого назначаются антигипертензивные препараты. Только выполнение всех предписаний врача и своевременные исследования могут дать возможность контролировать состояние больного и вовремя провести хирургическое вмешательство.

Лечение аневризмы брюшной аорты размерами от 5 см проводят только оперативно. Такие расширения часто осложняются разрывом, что требует немедленного хирургического вмешательства, в противном случае разрыв заканчивается летально. Но даже при немедленном вмешательстве смертность составляет 50%. Поэтому как только выявлены симптомы аневризмы брюшной аорты и поставлен соответствующий диагноз, так важно находиться под наблюдением, и в случае дальнейшего расширения сосуда провести операцию своевременно.

На сегодняшний день существуют два вида хирургического лечения, но только врач может решить, какой из них больше подходит пациенту, учитывая его состояние, образ жизни и другие факторы. В обоих видах оперативного лечения в основе лежит имплантация искусственного сосуда для восстановления нормального кровообращения по поврежденному участку аорты.

Традиционное хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты предусматривает имплантацию искусственного сосуда из пластичного материала, внутрь расширенной аорты. Аорта как бы обволакивает имплантат своими тканями. Вся операция проводится через разрез в брюшной полости и длится около 6 часов. При радикальном методе лечения у 90% оперируемых пациентов наблюдается благополучный прогноз.

Второй вид лечения это эндоваскулярное введение стент-графа, специального устройства, с помощью которого аневризматический мешок изолируется из общего кровотока. Таким образом, предотвращается возможный разрыв истонченной стенки и создается новый путь для тока крови. При таком хирургическом вмешательстве имплантат внедряется через прокол в паховой области. В точке соединения бедренных сосудов вводится специальный катетер, по которому и вводится устройство непосредственно внутрь аневризмы, где стент-граф открывается и формирует канал для нормального тока крови. Такая операция занимает от 2 до 5 часов и является хорошей альтернативой традиционному методу, особенно для пациентов с высоким риском осложнения во время операции. Но такое лечение противопоказано пациентам с патологией артерий почек и других органов. Эндопротезирование не имеет противопоказаний по возрасту, и намного легче переносится пожилыми пациентами, чем открытая операция.

Аневризмы брюшной аорты

Диаметр брюшной аорты у мужчин на уровне XI ребра составляет 2,7 см, в супраренальном отделе — 2,4 см, в инфраренальном — 2,2 см, в области бифуркации — 2,0 см (у женщин этот параметр на указанных уровнях на 2 мм меньше).

Наиболее распространенная локализация АБА — инфраренальный отдел магистрали. У мужчин данное заболевание встречается значительно чаще, чем у женщин (в соотношении 4:1). Нередко АБА сочетается с аневризмами периферических артерий: подвздошных (41%), бедренных (15%). Более того, при обнаружении у пациента аневризматического расширения подколенной артерии, особенно двусторонней локализации, можно с большой долей вероятности подозревать у него и латентно протекающую аналогичную патологию брюшной аорты. Так, если при односторонней аневризме подколенной артерии АБА выявляют в 8% наблюдений, то при двусторонней — у 1/3 больных.

Летальность при симптомных АБА у неоперированных пациентов достигает в течение года 30–50%, на протяжении 10 лет — 100%. Напротив, выживаемость больных, перенесших операцию протезирования аорты, за 5- и 10-лет-ний период составляет 84 и 49% соответственно.

Согласно данным проспективных исследований, основанных на применении ультразвукового ангиосканирования, частота встречаемости АБА в невыборочной популяции колеблется от 3,2 до 5%. В последние два десятилетия наблюдается тенденция 3–7-кратного увеличения числа больных с данной патологией, что объясняется не только старением населения и возросшими возможностями диагностики (главным образом, благодаря применению ультразвукового ангиосканирования), но и целым рядом других факторов, основными среди которых считаются курение и артериальная гипертензия (встречается у 40–50% больных). Показатели степени выявляемости АБА зависят от характера проводимого исследования и варьируют от низких (в невыборочной группе) до высоких (у больных атеросклерозом).

Опасность АБА заключается в высокой вероятности ее разрыва, что нередко приводит к смерти больного. В США, к примеру, жертвой этой патологии становятся ежегодно 15 000 человек и она прочно удерживает 13-е место в структуре летальных исходов.

Этиология и патогенез

Основная причина развития АБА — атеросклероз. Хотя примерно у 50% больных с аневризмами не обнаруживают окклюзионной патологии в аортоподвздошном и бедренном сегменте, этот этиологический фактор считается главным.

В патогенезе развития аневризм лежат изменения структуры сосудистой стенки. Гистохимические исследования стенок аневризмы обнаруживают уменьшение в ней содержания коллагена и особенно эластина. Эти данные коррелируют с патологоанатомическими результатами, устанавливающими истончение и дилатацию стенки аорты, уменьшение и деструкцию в ней коллагеновых волокон.

В целом развитие атеросклеротических аневризм можно представить как процесс разрушения среднего слоя (media) сосудистой стенки с последующей деструкцией эластического каркаса. При этом отмечается выраженный пролиферативный процесс в виде разрастания рыхлой и грубоволокнистой соединительной ткани. Это ведет к локальному истончению стенки сосуда с формированием веретенообразного или мешковидного выпячивания.

В истонченной стенке аневризмы откладывается кальций — наиболее характерный показатель атеросклеротического поражения стенки сосуда.

К другим, более редким этиологическим факторам развития АБА, указывающим на расслоение стенки аорты, относят медионекроз, синдром Ehlers-Danlos, сифилис, микотическое поражение аорты.

Для большинства (60–75% случаев) аневризм инфраренального отдела брюшной аорты характерно асимптомное клиническое течение. Чаще всего патологию выявляют случайно при проведении различных исследований по поводу несосудистых заболеваний брюшной полости (рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, внутривенная урография, компьютерная томография, УЗИ). Нередко аневризму обнаруживают во время плановой либо экстренной лапаротомии.

Клинические симптомы АБА связаны с увеличением ее размеров или разрывом, давлением на окружающие структуры (органы и нервные сплетения), развитием эмболии периферического артериального русла, расслоением либо тромбозом. Сдавление кишки может обусловить развитие кишечной непроходимости, а общей подвздошной вены — периферического тромбоза.

В основном пациенты с АБА жалуются на неопределенные тупые боли в области живота. Они могут быть постоянными или периодическими, локализоваться в эпигастральной области или пояснице, иррадиировать в тазобедренный сустав, ногу. Болевой синдром связан с увеличением размеров аневризмы и давлением ее на нервные сплетения в забрюшинном пространстве либо с расслоением и деструкцией стенки аневризматического мешка. Преимущественная локализация болей в поясничной области может симулировать заболевания почек или позвоночника.

При пальпации живота у 40–58% больных определяют пульсирующее опухолевидное образование, располагающееся, как правило, ниже левой реберной дуги. При аускультации над аортой и в паховых областях в 20–35% наблюдений выявляют систолический шум.

У 20–25% пациентов отмечают симптомы перемежающейся хромоты, что свидетельствует об окклюзионно-стенотическом поражении либо подвздошных артерий, либо артерий нижних конечностей.

Точный диагноз АБА устанавливают на основании данных инструментальных методов исследования.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23% больных (по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированный аневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующую ему.

Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, что аневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическими массами, контрастное исследование не дает точной информации о действительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров.

Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода в установлении распространенности поражения аорты (вовлечение супраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлении стенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные и брыжеечные артерии). Хотя большинство из этих сочетанных поражений диагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее их дооперационная идентификация чрезвычайно важна для определения стратегии операции.

К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивной процедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации и смещения тромботических масс в момент проведения исследования.

Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексное сканирование в В-режиме (ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не только выявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ее развития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (в поперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр.

ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового метода диагностики АБА. С его помощью безопасно и относительно быстро можно оценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты, определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки, риск отрыва последней.

КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, определить отношение аневризмы к окружающим структурам. При исследовании с применением контрастного вещества (ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удается визуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можно отличить истинный просвет сосуда от ложного. Неоценимы преимущества этих методов в проведении дифференциальной диагностики АБА от других кистозных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

Разрывы аневризмы брюшной аорты

Среди осложненных форм АБА различают: неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы (встречается редко), а также полный разрыв с формированием забрюшинной гематомы и (или) развитием кровотечения в свободную брюшную полость, органы желудочно-кишечного тракта (вследствие воспалительного процесса или пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) либо в магистральные вены (нижнюю полую, левую почечную, подвздошную) с развитием аортокавальной (аортоподвздошной) фистулы.

Наиболее часто разрыв происходит по заднелатеральной стенке аорты в забрюшинное пространство и крайне редко — в свободную брюшную полость. Факторами, влияющими на разрыв АБА, являются большие размеры аневризматического мешка, а также повышенное артериальное давление. Так, годичная статистика разрывов аневризмы при ее диаметре от 5 до 5,7 см составляет 6,6% случаев, более 7 см — 19% случаев. При 5-летнем сроке наблюдения эти показатели возрастают до 33 и 95% случаев соответственно. О высоком риске разрыва больших аневризм свидетельствуют и патологоанатомические данные: 23,4% осложненных аневризм были диаметром 4–5 см, и только 10% — менее 4 см.

Рост аневризмы размером до 5 см в диаметре составляет примерно 0,4–0,5 см в год.

Пациенты с неполным разрывом стенки аневризмы отмечают незначительные боли в животе и (или) поясничной области. При больших размерах аневризмы может пальпироваться пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум.

Аневризма аорты брюшной полости: симптомы и лечение

Наиболее часто аневризма аорты образовывается именно в ее брюшном отделе, и это опасное заболевание имеет неблагоприятный прогноз. К сожалению, в последние годы наблюдается стойкая тенденция к увеличению количества таких больных. В данной статье расскажем о симптомах и лечении такой патологии.

Коварство аневризмы брюшной аорты заключается в том, что этот недуг длительное время протекает абсолютно скрыто, и его диагностика на этапе поступления больного в отделение сосудистой хирургии существенно затруднена. Именно поэтому многие пациенты поступают в отделения общей хирургии с подозрением на «острый живот», и врачи не всегда успевают оказать им необходимую экстренную помощь.

В некоторых случаях аневризма аорты брюшной полости выявляется случайно во время профилактических осмотров или при обследовании больного по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта (УЗИ, пальпации живота, рентгеноконстрастного обследования сосудов брюшной полости и др.). Также возможны ситуации по случайному выявлению этого недуга, когда патологическое выпячивание стенок брюшного отдела аорты приводит к появлению симптомов сдавления соседних тканей или органов, и пациент обращается за врачебной помощью с характерными для этих болезней жалобами.

Симптомы

Основной причиной этого заболевания становится атеросклероз артерий. Характер симптоматики при аневризме аорты брюшной полости может быть весьма разнообразен, т. к. это патологическое выпячивание формируется в различных отделах данного крупного и длинного сосуда. Именно поэтому в рамках этой статьи мы сможем рассмотреть только косвенные признаки этого опасного заболевания, и эти знания смогут вам помочь вовремя заподозрить начало развития этого тяжелого недуга.

Косвенные симптомы

Косвенными симптомами аневризмы брюшной части аорты могут стать такие комплексы признаков:

  • симпатокомплекс ишемии нижних конечностей – проявляется трофическими нарушениями в виде холодных стоп, посинения пальцев, болезненностей участков стопы и перемежающейся хромотой, которая появляется при увеличении нагрузки на ноги;
  • урологический симтомокомплекс – вызывается смещением или сдавливанием почечной лоханки, почки, мочеточника, пиелоэктазией или нарушением оттока мочи из почек, проявляется примесью крови в моче, приступами почечной колики, тяжестью и болями тупого характера в области поясницы, расстройствами мочеиспускания;
  • ишиорадикулярный симпатокомплекс – провоцируется компрессией корешков спинного мозга в поясничном отделе позвоночника и спинного мозга, проявляется болями и нарушениями двигательных функций ног;
  • абдоминальный симпатокомплекс – обуславливается сужением висцеральных ветвей, проявляется отрыжкой, рвотой, анорексией, запором.

Жалуясь на боли в области мезогастрии или слева от пупка, больной может определять их характер как малоинтенсивный, тупой или ноющий, так и мучительный и острый. В болевой стадии заболевания они могут классифицироваться в виде:

  • клинических атипичных болевых симптомов;
  • болей в животе или пояснице;
  • болезненного выпячивания пульсирующего характера.

Именно поэтому без предварительного обследования болевой синдром трактуется врачом как приступ острого радикулита, панкреатита или почечная колика. Иногда пациент не ощущает боль, а чувствует только пульсацию в животе.

Стадии прогрессирования аневризмы аорты брюшного отдела

По стадиям развития прогрессирования аневризмы брюшной аорты выделяются такие этапы заболевания:

  • некоранорагенная эмболизация артерий;
  • расслоение аневризмы;
  • угрожающий разрыв;
  • разрыв аневризмы.

При возникновении одной из вышеперечисленных стадий незамедлительное обращение к врачу и оказание экстренной помощи является единственным способом не только устранения болей, но и спасения жизни больного. В связи с этим обратить на себя пристальное внимание и насторожить должны такие симптомы:

  • приступообразная боль в животе;
  • задержка стула, газов или рвота (появляются в некоторых случаях);
  • признаки кровотечения различной степени выраженности: головокружение, обморочное состояние, бледность, учащенный пульс;
  • вздутие живота;
  • признаки раздраженной брюшины в месте кровоизлияния или гематомы;
  • пульсирующий инфильтрат в области аневризмы, определяющийся при прощупывании живота;
  • отсутствие пульса на бедренных артериях, при распространении расслаивания аорты до области ее раздвоения.

При незначительных кровотечениях состояние больного может временно стабилизироваться, но при его возобновлении из-за массивной кровопотери может наступать смерть. При разрыве же аневризмы большого размера летальный исход может вызываться мгновенно.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

При подозрении на аневризму аорты брюшной полости больному рекомендуется:

  1. Обеспечить полный покой, уложить на спину на горизонтальную поверхность.
  2. Вызвать бригаду «Скорой помощи».
  3. Приложить холод к области живота.
  4. Обеспечить приток свежего воздуха.
  5. Успокоить больного.

Решение о принятии больным медикаментозных препаратов может приниматься только врачом «Скорой помощи» после оценки всех клинических данных и проведения дифференциальной диагностики.

Лечение

Больного с аневризмой брюшного отдела аорты необходимо госпитализировать в отделение реанимации. Там, наряду с медикаментозной подготовкой к операции, выполняются необходимые диагностические процедуры:

  • УЗИ сосудов брюшной полости;
  • КТ;
  • забор анализов крови и мочи;
  • анализ на группу крови и резус;
  • рентгенография легких;
  • ЭКГ;
  • Эхо-КГ и др.

Также для приостановки кровотечения на первых этапах госпитальной помощи может применяться методика пневматической компрессии. Этот способ в ряде случаев позволяет выполнить остановку кровотечения на 2-5 часов.

Тактика лечения аневризмы брюшного отдела аорты принимается после проведения всесторонней диагностики и анализа размеров и скорости роста выпячивания сосуда. Решение о целесообразности проведении хирургической операции может приниматься только после оценки сосудистым хирургом всех долей вероятного риска для жизни пациента, как со стороны аневризмы, так и со стороны возможных сопутствующих патологий. К сожалению, в некоторых случаях вмешательство заведомо обречено на неудачу, и, в связи с этим, врач должен тщательно оценить все риски, чтобы не допустить проведения напрасной операции с одной стороны, а с другой – не лишить больного единственной попытки на выздоровление или жизнь.

При крупных (более 4-5 см), разорвавшихся или расслоившихся аневризмах пациентам проводится хирургическая операция, которая, в большинстве случаев, направлена на устранение поврежденного участка артерии и замену его на искусственный трансплантат.

При аневризмах небольшого размера, которым характерен низкий риск разрыва или расслоения, больному, в большинстве случаев, назначается медикаментозная терапия, направленная на поддержание артериального давления в пределах нормы и снижение нагрузки на стенку аорты. В процессе лечения больной должен постоянно придерживаться специальной диеты, отказаться от курения и приема алкогольных напитков, контролировать АД, регулярно проходить УЗИ раз в полгода и сдавать анализы.

При высокой скорости увеличения размеров аневризмы врач принимает решение о необходимости хирургической операции. Выбор методики вмешательства определяется показаниями и противопоказаниями к ним. В данное время сосудистые хирурги могут проводить операции по удалению аневризмы аорты по двум основным методам:

  • резекция аневризмы брюшного отдела аорты – выполняется при традиционном лапаротомическом доступе через брюшную полость (разрез, обычно, выполняется от мечевидного отростка грудины до лобка);
  • эндоваскулярное стентирование – выполняется при помощи малоинвазивного доступа в аорту через бедренные артерии.

После операции больному назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение возникающих симптомов, и прием антикоагулянтов, выполняющийся под постоянным контролем показателей крови. Также пациенту рекомендуется соблюдать диету, направленную на предупреждение повышения артериального давления и предотвращение прогрессирования атеросклероза.

Медицинская анимация на тему «Аневризма аорты»:

Презентация на тему « Аневризма брюшной аорты: лечение и диагностика»:

Причины, симптомы и лечение аневризмы брюшной аорты

Аорта является самым крупным артериальным сосудом нашего тела. Это настоящая магистраль, в которую выбрасывается весь объем левого желудочка. Аорта отдает многочисленные стволы, питающие внутренние органы. Анатомически сосуд подразделяют на следующие части:

  • восходящая часть;
  • дуга;
  • нисходящая часть;
  • грудной отдел (до прободения диафрагмы);
  • брюшной отдел (после проникновения в проекцию брюшной полости).

На уровне 4 поясничного позвонка аорта разветвляется на две одинаковые общие подвздошные артерии.

В норме сосудистая стенка имеет цилиндрическую форму, но иногда возникает выпячивание ее стенки, похожее на мешотчатое расширение. Это выпячивание носит название аневризмы, и возникает по причине слабости ее сосудистой стенки.

Аневризма аорты может возникнуть в любом ее отделе, но чаще всего, она возникает в ее брюшной части, или, как иногда говорят, возникает аневризма аорты брюшной полости. По каким причинам возникает аневризматическое расширение?

Причины возникновения аневризмы

Причины аневризмы аорты брюшной полости точно такие же, как и в других отделах: это слабость сосудистой стенки, вызванная ее дефектом. Главная причина, которая вызывает аневризму – это атеросклероз, изъязвление внутренней оболочки и отложение бляшек. Более редкая причина – это заболевание сифилисом. Эта специфическая инфекция склонна вызывать воспаление средней оболочки аорты, с возникновением сифилитического мезаортита.

Возраст является фактором риска, поскольку большинство разрывов приходится на возраст 65 лет и старше. Особо нужно отметить курение. Из 100 человек с аневризмой аорты 75 являются курильщиками со стажем. Некурящий человека имеет риск развития аневризмы в 6 раз меньше, чем курящий.

К истончению и слабости стенка этого самого крупного сосуда приводят такие заболевания, как сахарный диабет, и наследственные васкулиты, при которых внутри сосудистой стенки развивается воспалительный процесс. Какими симптомами проявляется аневризматическое расширение аорты в брюшной полости?

Симптомы аневризмы брюшной аорты

Поскольку длинный отрезок аорты лежит позади органов брюшной полости, то самыми частыми признаками заболевания являются:

  • пульсирующая боль в животе, иногда похожая на ощущение «распирания» в животе;
  • в том случае, если аневризма располагается недалеко от диафрагмы, то это образование может сдавливать верхние отделы кишечника, а именно 12-перстную кишку. В таком случае появляются признаки желудочной диспепсии: возникает отрыжка, чувство переполнения желудка, изжога, иногда – тошнота и рвота;
  • в том случае, если аневризма сдавливает желчные протоки, то может возникнуть периодическая желтуха. Признаками аневризмы аорты брюшной полости также является асцит, в том случае, если аневризма нарушает венозный отток от печени и от нижней полой вены;
  • при компрессии мочеточников аневризма препятствует оттоку мочи. Возникает ее застой в чашечно-лоханочной системе почек, а затем присоединяется вторичная инфекция, и появляются симптомы пиелонефрита;
  • в случае компрессии расширением спинномозговых корешков в поясничном отделе позвоночника появляются симптомы люмбаго, острой боли в пояснице, которая обычно симулирует приступы обычного остеохондроза;
  • в том случае, если аневризма аорты в брюшной полости расположена низко, возле бифуркации аорты на подвздошные артерии, могут возникнуть такие симптомы, как снижение пульса на бедренных артериях, выпадение волос на ногах, нарушение ногтевой трофики. У мужчин развивается импотенция, и дистрофия ягодичных мышц. Эти признаки хорошо известны сосудистым хирургам под названием синдрома Лериша.

Об осложнениях

Аневризма может внезапно разорваться. Это верная смерть, поскольку весь объем крови, находящийся в аорте, изливается в забрюшинное пространство. При разрыве аневризмы аорты брюшной полости мгновенно развивается геморрагический шок, потеря сознания и клиническая смерть. Проводить реанимационные мероприятия бесполезно, поскольку кровообращение остановлено.

Вторым осложнением является диссекция, или расслоение аневризмы. Физический смысл диссекции состоит в том, что кровь под давлением проникает под отслоившуюся внутреннюю оболочку сосуда, и, разрывая ее, продвигается дальше. Возникают сильные боли, которые завися т от уровня артериального давления. В более позднем периоде возникает острая недостаточность кровообращения ниже места диссекции: появляются инфаркты соответствующих органов, с возникновением очагов ишемического некроза.

Лечение аневризмы брюшной полости

Нет никаких терапевтических способов. Лечение аневризмы аорты брюшной полости только хирургическое. В настоящее время существует два вида операции: это эндопротезирование в условиях рентгеновской операционной, нетравматичное и надежное. После него пациент может идти домой. Недостаток — дороговизна импортных эндопротезов, которые стоят по 500 тысяч рублей, но почему-то не производятся в нашей стране.

Другая операция по поводу аневризмы аорты брюшной полости проводится открытым способом, через лапаротомию. Операция достаточно кровавая, проводится около 4 часов, и после нее пациент должен находиться в реанимации. Не все могут ее выдержать.

Поэтому, чтобы не попадать в отделение сосудистой хирургии на последних стадиях заболевания, нужно периодически проверять уровень холестерина крови, и после 50 летнего возраста делать УЗИ сонных артерий. Если там есть бляшки, то нужно выполнить исследование (МРТ с контрастом), аортографию.



Источник: amt-market.ru


Добавить комментарий